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健康測(cè)評(píng)問卷調(diào)查

基礎(chǔ)健康信息

1. 性別

男女

2. 年齡

3. 您長(zhǎng)期居住城市所屬線級(jí)

一線新一線二線三線四線及以下

4. 身高（cm)

5. 體重（kg）

6. 您的BMI是？（不用填寫）

7. 您的目標(biāo)體重（kg）

8. 您希望多久能達(dá)到目標(biāo)體重

1-3個(gè)月（速戰(zhàn)速?zèng)Q）6個(gè)月左右（給身體一點(diǎn)時(shí)間）1年或以上（持續(xù)穩(wěn)住體重?cái)?shù)字）

9. 腸胃狀況

正常脹氣便秘敏感腹瀉

飲食生活習(xí)慣

10. 三餐如何解決

食堂為主外賣餐館為主居家烹飪?yōu)橹?/label>

11. 睡眠情況

正常易醒多夢(mèng)入睡困難經(jīng)常熬夜

12. 運(yùn)動(dòng)頻率

久坐不動(dòng)（每天＜3000步）每周1-3 次輕度運(yùn)動(dòng)（散步、瑜伽、太極、每天5000-7500步）每周3-5 次中度運(yùn)動(dòng)（快走、爬坡、慢跑、游泳、騎行、每天步行7500-10000步）每天運(yùn)動(dòng)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（HIIT、力量訓(xùn)練、長(zhǎng)跑、每天步行10000-15000步）

13. 飲食習(xí)慣包括以下哪些

經(jīng)常喝酒應(yīng)酬（每周3次以上）離不開奶茶甜品不吃早餐吃夜宵/晚餐太晚重口吃飯快（＜15分鐘/餐）暴飲暴食素食主義清淡規(guī)律其他

減重歷史和期望

14. 你以前用過其它的方法或者藥物減肥嗎？

從未嘗試過任何減肥方法或藥物運(yùn)動(dòng)減肥節(jié)食減肥服用減肥藥使用減脂產(chǎn)品（例：代餐等）其他減肥方法（請(qǐng)注明）

15. 體重減不下來的原因

代謝差易胖體質(zhì)掉秤慢易反彈易饞易餓感覺減重方法不對(duì)其他

16. 希望我們的服務(wù)給您帶來什么

日常健康線上咨詢學(xué)習(xí)減脂干貨知識(shí)獲取優(yōu)惠其他

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