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留守兒童學業與生活狀況調查問卷

親愛的同學:

你好！這是一份關于學習和生活狀況的調查問卷，目的是了解同學們的實際情況，為更好地幫助大家健康成長提供參考。你的回答將嚴格保密，請放心如實填寫。感謝您的參與！

一、基本信息

1. 性別：

A.男B.女

2. 年級：

A.初一B.初二C.初三

3. 你的父母是否在外打工：

A.父母雙方都在外打工B.只有父親在外打工C.只有母親在外打工D.父母都在家

4. 父母外出打工期間，你和誰生活在一起？

A.爺爺奶奶或外公外婆B.其他親戚C.自己一個人D.其他

5. 你多久和父母聯系一次？

A.每周1-2次B.每月1-2次C.不固定D.很少聯系

二、內容問題

6. 父母外出打工多長時間了？

A.半年以內B.半年到一年C.一年到三年D.三年以上

7. 和父母聯系時，你感覺：

A.有很多話說B.有時不知道說什么C.沒什么話說

8. 監護人對你的態度：

A.非常關心B.比較關心C.一般D.不太管我

9. 你是否經常感到孤獨？

A.經常B.有時C.很少D.從不

10. 你經常感到不開心嗎？

A.經常B.有時C.很少D.從不

11. 你容易煩躁、發脾氣嗎？

A.經常B.有時C.很少D.從不

12. 你對自己有信心嗎？

A.非常有信心B.比較有信心C.不太有信心D.沒有信心

13. 你是否擔心父母在外打工的安全？

A.經常擔心B.有時擔心C.很少擔心D.不擔心

14. 在學校你會感到害怕嗎？

A.經常B.有時C.很少D.從不

15. 我覺得自己有很多優點：

A.非常符合B.比較符合C.不太符合D.完全不符合

16. 你在學習上遇到困難嗎？

A.經常遇到B.偶爾遇到C.很少遇到D.沒有困難

17. 你有時不想上學嗎？

A.經常有B.偶爾有C.很少D.從來沒有

18. 你覺得學習對你將來重要嗎？

A.非常重要B.比較重要C.不太重要D.不知道

19. 你違反過校規校紀嗎？（如遲到、早退等）

A.經常B.偶爾C.很少D.從不

20. 你在學校朋友多嗎？

A.很多朋友B.有幾個好朋友C.朋友不多D.沒什么朋友

21. 你會主動和別人交往嗎？

A.經常會B.有時會C.很少會D.不會

22. 你愿意參加班級或學校組織的活動嗎？

A.非常愿意B.比較愿意C.不太愿意D.不愿意

23. 課余時間你主要做什么？

A.玩手機B.看電視C.參加學校或村里的活動D.做家務E.和朋友玩

24. 遇到煩惱時，你會向誰傾訴？

A.父母B.其他家人C.同學朋友D.老師E.誰都不說

25. 你想過將來想做什么嗎？（開放題）

問卷到此結束，再次感謝你的參與

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