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中老年人的家庭生活狀況、身體及醫(yī)療狀況調(diào)查

您好！我們是中醫(yī)學(xué)院，針灸推拿四班的調(diào)查人員，我們正在進(jìn)行中老年人的家庭生活狀況身體及醫(yī)療狀況調(diào)查研究。我們向您承諾，本次問卷設(shè)計(jì)的內(nèi)容只作為我們研究參考將嚴(yán)格保密，耽擱您一些寶貴時(shí)間，請協(xié)助我們完成調(diào)查工作謝謝您的合作！

您是本人還是親屬？

本人親屬

您的年紀(jì)

您日常生活主要內(nèi)容

操持家務(wù)居家娛樂繼續(xù)工作其它

您是否有慢性疾病？

是否

您是否定期進(jìn)行身體檢查？

A 是B 否

您是否愿意每年支付500-800元左右來進(jìn)行身體檢查？

愿意不，費(fèi)用較高不，我更愿意做有針對性項(xiàng)目的檢查

您是否愿意老人參加社區(qū)組織的智能設(shè)備使用學(xué)習(xí)？

是否

您平時(shí)最喜歡的飲食口味是？

A 清淡少鹽B 微咸鮮香C 偏酸辣重口D 偏甜口

您是否會使用過期藥物？

是否

日常三餐里，您更偏愛哪類食物？（可多選）

A. 蔬菜類 B. 肉蛋類 C. 雜糧主食 D. 豆制品 E. 水果類

A 蔬菜B 肉蛋奶C 雜糧主食D 豆制品E 水果

近期身體整體感受如何？

A. 狀態(tài)很好，無不適 B. 偶爾疲憊、輕微乏力

C. 常有肩頸/腰腿酸痛 D. 容易頭暈、心慌、腸胃不舒服

A 狀態(tài)很好，無不適B 偶爾疲憊、輕微乏力C 常有肩頸、腰腿酸痛D 容易頭暈，心慌，腸胃不舒服

您最近的心情和情緒狀態(tài)？

A 心情舒暢，心態(tài)平和B 偶爾煩躁焦慮C 容易多想，情緒低落D 經(jīng)常悶悶不樂

您最擔(dān)心自己哪方面的健康問題？

A 腰腿關(guān)節(jié)B 腸胃消化C 心腦血管D 睡眠問題E 其他

有什么東西是最近很喜歡但不舍得購買的？

母親節(jié)/父親節(jié)馬上就到了，希望收到什么禮物？

請問您還有其他想要補(bǔ)充的建議或意見嗎？

十分感謝您在百忙之中抽出時(shí)間來回答本次問卷！相信會給我們的研究帶來極大的幫助，再一次表示感謝！

中老年人的家庭生活狀況、身體及醫(yī)療狀況調(diào)查

中老年人的家庭生活狀況、身體及醫(yī)療狀況調(diào)查