初中生心理健康相關(guān)影響因素及運(yùn)動(dòng)參與行為狀況調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)：

您好!

為了了解您心理健康相關(guān)影響因素及運(yùn)動(dòng)參與行為狀況，特開(kāi)展本次調(diào)查，本次調(diào)查題目均為單選，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)自己當(dāng)前的實(shí)際情況作答，請(qǐng)?jiān)谀x定的答案序號(hào)上“√”，請(qǐng)您獨(dú)立完成。本次問(wèn)卷所調(diào)查信息僅用于學(xué)術(shù)研究，請(qǐng)放心作答，感謝您的參與！

1.姓名：

2.性別：

男女

3.年齡：

4.年級(jí)：

初一初二初三

5.您的民族：

土家族苗族漢族白族其他

6.是否獨(dú)生子女：

是否

7.你本學(xué)期是否住校：

是否

8.父母雙方或一方有外出務(wù)工半年及以上的情況：

是否

9.你的家庭類型：

與父母一起生活和父親或母親一方一起生活和祖（外）父母及父母一起生活父母離異且與一方重組生活與親戚或祖（外）父母一起生活

10.你父親的文化程度

研究生及以上本科/大專高中/中專/技校初中及以下不知道

11.你母親的文化程度

研究生及以上本科/大專高中/中專/技校初中及以下不知道

12.你的家庭月收入：

2000元以下2000～3999元4000～5999元6000～7999元8000～9999元10000元及以上不知道

13-1回顧最近2周（14天）內(nèi)的實(shí)際感受，填寫(xiě)以下內(nèi)容，問(wèn)卷僅用于學(xué)術(shù)研究，所有答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分

我偶爾感到不高興我經(jīng)常感到不高興我總是感到不高興

13-2

我不能解決任何問(wèn)題我能解決遇到的部分問(wèn)題我能解決遇到的任何問(wèn)題

13-3

我做任何事情都不會(huì)出錯(cuò)我做事情偶爾出錯(cuò)我做事情經(jīng)常出錯(cuò)

13-4

我做許多事情都有樂(lè)趣我做事情偶爾有樂(lè)趣我做任何事情都沒(méi)有樂(lè)趣

13-5

我的表現(xiàn)一直都像個(gè)壞孩子我的表現(xiàn)經(jīng)常像個(gè)壞孩子我的表現(xiàn)偶爾像個(gè)壞孩子

13-6

我偶爾擔(dān)心不好事情發(fā)生我經(jīng)常擔(dān)心不好事情發(fā)生我總是擔(dān)心不好事情發(fā)生

13-7

我恨我自己我不喜歡我自己我喜歡我自己

13-8

所有不好事情都是我的錯(cuò)許多不好的事情都是我的錯(cuò)僅有少數(shù)不好的事情是我的錯(cuò)

13-9

我沒(méi)有自殺想法我想過(guò)自殺但我不會(huì)去做我可能會(huì)自殺

13-10

我每天都感覺(jué)想哭我經(jīng)常感覺(jué)想哭我偶爾感覺(jué)想哭

13-11

總是有事情干擾我經(jīng)常有事情干擾我偶爾有事情干擾我

13-12

我喜歡和別人在一起我經(jīng)常不喜歡和別人在一起我總是不喜歡和別人在一起

13-13

我遇到事情總是拿不定主意我遇到事情經(jīng)常拿不定主意我遇到事情很容從拿定主意

13-14

我長(zhǎng)得很好看我在長(zhǎng)相上有些不如意我長(zhǎng)得很丑

13-15

我總是強(qiáng)迫自己去做作業(yè)我經(jīng)常強(qiáng)迫自己去做作業(yè)我很容易完成作業(yè)

13-16

我每天晚上很難睡著覺(jué)我經(jīng)常晚上睡不著覺(jué)我睡覺(jué)很好

13-17

我偶爾感到疲倦我經(jīng)常感到疲倦我總是感到疲倦

13-18

我總是感到不想吃東西我經(jīng)常感到不想吃東西我胃口很好

13-19

我不擔(dān)心身體會(huì)疼痛我經(jīng)常擔(dān)心身體會(huì)疼痛我總是擔(dān)心身體會(huì)疼痛

13-20

我感到不孤獨(dú)我經(jīng)常感到孤獨(dú)我總是感到孤獨(dú)

13-21

我總是感到上學(xué)沒(méi)有趣我偶爾感到上學(xué)有趣我經(jīng)常感到上學(xué)有趣

13-22

我有許多朋友我有一些朋友，但是我希望有更多朋友我沒(méi)有任何朋友

13-23

我在學(xué)校的學(xué)習(xí)還不錯(cuò)我的學(xué)習(xí)比以前稍差我以前很好的功課現(xiàn)在很差

13-24

我永遠(yuǎn)也不會(huì)像其他孩子那樣棒如果我努力，我會(huì)像其他孩子一樣棒我像其他孩子一樣棒

13-25

沒(méi)有人真正地愛(ài)我我不確定是否有人愛(ài)我我確定有人愛(ài)我

13-26

別人要我做的事，我通常會(huì)做別人要我做的事，我有時(shí)做別人要我做的事，我從來(lái)不做

13-27

我和別人相處很好我有時(shí)和別人發(fā)生矛盾我經(jīng)常和別人發(fā)生矛盾

中學(xué)生學(xué)校聯(lián)結(jié)的調(diào)查問(wèn)卷

14.請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際感受，對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)價(jià)

非常不符
不符合
符合
非常符合

1.遇到困難時(shí)我可以依靠我的同學(xué)

2.我不喜歡學(xué)校的老師

3.在學(xué)校里我感到開(kāi)心、安全

4.同學(xué)們可以真正的幫助我

5.老師是非常關(guān)心、支持我

6.我覺(jué)得我很開(kāi)心成為學(xué)校的一份子

7.同學(xué)能與我分享快樂(lè)和憂愁

8.我們學(xué)校的老師對(duì)待學(xué)生比較公平

9.我以屬于這所學(xué)校而感到自豪

10.我與其他同學(xué)很難相處

中學(xué)生鍛煉動(dòng)機(jī)的調(diào)查問(wèn)卷

15.請(qǐng)對(duì)以下陳述與您自身情況的符合程度進(jìn)行評(píng)價(jià)

非常不符
不符合
符合
非常符合

1.我想擁有強(qiáng)健的體魄

2.我想控制體重

3.我想?yún)⒓訆蕵?lè)性強(qiáng)的活動(dòng)

4.我想獲得新的運(yùn)動(dòng)技能

5.我想認(rèn)識(shí)一些新朋友

6.我想保持身心健康

7.我想保持或改善體型

8.我想保持愉快的心情

9.我想提高現(xiàn)有的運(yùn)動(dòng)技能

10.我想增進(jìn)與朋友的感情和友誼

11.我想過(guò)健康的生活

12.我想使自己的外貌更有吸引力

13.我想享受快樂(lè)的生活

14.我想保持目前的運(yùn)動(dòng)技術(shù)水平

15.我想保持良好的社會(huì)關(guān)系

中學(xué)生領(lǐng)悟社會(huì)支持的調(diào)查問(wèn)卷

16.請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際感受，對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)價(jià)

極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意

1.當(dāng)我遇到一些事情時(shí)有些人(老師、同學(xué)、親人)會(huì)出現(xiàn)在我的身邊

2.我能夠與有些人(老師、同學(xué)、親人)共享快樂(lè)與憂傷

3.我的家庭能夠確實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>

4.在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持

5.當(dāng)我有困難時(shí)有些人(老師、同學(xué)、親人)是安慰我的真正源泉

6.我的朋友們能真正的幫助我

7.在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們

8.我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題

9.我的朋友們能與我分享快樂(lè)與憂傷

10.在我的生活中有某些人(老師、同學(xué)、親人)關(guān)心我的感情

11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定

12.我能與朋友們討論自己的難題

中學(xué)生自尊水平的調(diào)查問(wèn)卷

17.請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際感受，對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)價(jià)

非常不符
不符合
符合
非常符合

1.我感到我是一個(gè)有價(jià)值的人，至少與其他人在同一水平上

2.我感到我有許多好的品質(zhì)

3.歸根結(jié)底，我傾向于覺(jué)得自己是一個(gè)失敗者

4.我能像大多數(shù)人一樣把事情做好

5.我感到自己值得自豪的地方不多

6.我對(duì)自己持肯定的態(tài)度

7.總的來(lái)說(shuō)，我對(duì)自己是滿意的

8.我希望我能為自己贏得更多尊重

9.我確實(shí)時(shí)常感到自己毫無(wú)用處

10.我時(shí)常認(rèn)為自己一無(wú)是處

中學(xué)生社會(huì)評(píng)定的調(diào)查問(wèn)卷

18.社會(huì)支持情況評(píng)定

完全不符
不符合
符合
完全符合

1.大多數(shù)同學(xué)都很關(guān)心我

2.面對(duì)兩難的選擇時(shí),我會(huì)主動(dòng)向他人尋求幫助

3.當(dāng)有煩惱時(shí),我會(huì)主動(dòng)向家人、親友傾訴

4.我經(jīng)常能得到同學(xué)、朋友的照顧和支持

5.當(dāng)遇到困難時(shí),我經(jīng)常會(huì)向家人、親人尋求幫助

6.我周圍有許多關(guān)系密切、可以給予我支持和幫助的人

7.在我遇到問(wèn)題時(shí),同學(xué)、朋友會(huì)出現(xiàn)在我身旁

8.在困難的時(shí)候,我可以依靠家人或親友

9.我經(jīng)常從同學(xué)、朋友那里獲得情感上的幫助和支持

10.我經(jīng)常能得到家人、親友的照顧和支持

11.需要時(shí),我可以從家人、親友那里得到經(jīng)濟(jì)支持

12.當(dāng)遇到麻煩時(shí),我通常會(huì)主動(dòng)尋求別人的幫助

13.當(dāng)我生病時(shí),總能得到家人、親友的照顧

14.當(dāng)有煩惱時(shí),我會(huì)主動(dòng)向同學(xué)、朋友傾訴

15.在我遇到問(wèn)題時(shí),家人、親友會(huì)出現(xiàn)在我身旁

16.我經(jīng)常從家人、親友那里獲得情感上的幫助和支持

17.當(dāng)遇到困難時(shí),我經(jīng)常會(huì)向同學(xué)、朋友尋求幫助

家庭親密度量表

19.請(qǐng)根據(jù)最近一個(gè)月的實(shí)際情況，對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)價(jià)（最近一個(gè)月）

完全不符
比較不符
比較符合
完全符合

1.在有難處的時(shí)候，家庭成員都會(huì)盡最大努力相互支持

2.家中有成員遭遇困難時(shí)，其他家庭成員都會(huì)主動(dòng)提供幫助和建議

3.所有家庭成員聚集在一起進(jìn)行活動(dòng)

4.在家里，有事大家一起做

5.家庭成員經(jīng)常一起參與家務(wù)活動(dòng)，如一起做飯或打掃

6.家庭成員之間都熟悉每個(gè)成員的親密朋友

7.家庭成員自己要做決策時(shí)，喜歡與家人一起商量

8.在我們家，娛樂(lè)活動(dòng)都是全家一起去做的

9.家庭成員之間的關(guān)系是非常密切的

10.我們家有定期的家庭時(shí)光，如每周的家庭之夜

11.家庭成員都能按家庭所做的決定去做事

12.家中的成員在遇到重要的生活事件或決策時(shí)，總是會(huì)尋求家人的意見(jiàn)和建議

13.家庭成員都很主動(dòng)向家里其他人談自己的心里話

14.我們家經(jīng)常一起慶祝特殊的日子，如生日、節(jié)日或其他紀(jì)念日

15.當(dāng)家里有特殊活動(dòng)或聚會(huì)，家庭成員都會(huì)積極參與并為其做準(zhǔn)備

16.家庭成員可以分享彼此的興趣和愛(ài)好

自我控制量表

20.請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)價(jià)

完全不符
比較不符
比較符合
完全符合

1.我能很好的抵制誘惑

2.我很難改變自己的壞習(xí)慣

3.我很懶

4.我會(huì)說(shuō)一些不合時(shí)宜的話

5.如果事情是有趣的，即使對(duì)我不好我也會(huì)去做

6.周圍的人說(shuō)我是嚴(yán)于律己的人

7.我很難專注

8.對(duì)于長(zhǎng)期既定目標(biāo)，我能有效堅(jiān)持

9.即使我知道那樣做不對(duì)，但我還是無(wú)法控制自己

10.我經(jīng)常沒(méi)有三思而后行

核心自我評(píng)價(jià)量表

21.請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)價(jià)

完全不同意
不同意
同意
完全同意

1.我有時(shí)候感到沮喪

2.有時(shí)候失敗使我自己覺(jué)得自己一無(wú)是處

3.有時(shí)候，我感覺(jué)無(wú)法掌控我的學(xué)習(xí)

4.總體上說(shuō)，我對(duì)自己感到滿意

5.我懷疑自己的能力

6.學(xué)業(yè)能否成功我沒(méi)有把握

7.我能解決我碰到的大部分問(wèn)題

8.我時(shí)常覺(jué)得一切都很暗淡且毫無(wú)希望

體育鍛煉習(xí)慣量表

22.請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，對(duì)以下描述的符合程度進(jìn)行評(píng)價(jià)

完全不符
基本不符
基本符合
完全符合

1.迄今為止我一直能夠堅(jiān)持參加體育鍛煉

2.我近6個(gè)月來(lái)經(jīng)常參加體育鍛煉

3.體育鍛煉已成為我日常生活的重要組成部分

4.一般情況下，每個(gè)月的大多數(shù)日子里我都參加體育鍛煉

5.我保持每周鍛煉3次以上

6.我堅(jiān)持參加體育鍛煉以來(lái)很少有過(guò)持續(xù)1周以上不鍛煉的經(jīng)歷

7.我通常是按時(shí)參加體育鍛煉的

8.我鍛煉時(shí)會(huì)根據(jù)實(shí)際情況靈活決定鍛煉的時(shí)間、場(chǎng)所、項(xiàng)目和強(qiáng)度

9.我能妥善處理體育鍛煉與其他重要事務(wù)之間的關(guān)系

10.我學(xué)習(xí)掌握了一套適合自己的體育鍛煉方法

11.我通過(guò)經(jīng)常鍛煉增強(qiáng)了體質(zhì)，健美了體型，提高了適應(yīng)能力

12.我通過(guò)經(jīng)常鍛煉磨煉了意志，增強(qiáng)了自信心，改善了精神狀態(tài)

13.我切身感受到體育鍛煉能使自己保持良好身體狀態(tài)

14.我充分感受到了體育鍛煉的樂(lè)趣

鍛煉自我效能感

23.請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，對(duì)以下題項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)

我做不到
我有點(diǎn)相信能做到
我確定能做到

1.即使感到疲憊，我也會(huì)堅(jiān)持鍛煉。

2.即使生病，我也會(huì)堅(jiān)持鍛煉。

3.即使還有其他有趣的事情可以做，我也會(huì)堅(jiān)持鍛煉。

4.即使沒(méi)有朋友陪我，我也會(huì)堅(jiān)持鍛煉。

5.即使我還有家庭作業(yè)要做，我也會(huì)堅(jiān)持鍛煉。

6.即使我不得不在周末早起，我也會(huì)堅(jiān)持鍛煉。

7.即使我不是很擅長(zhǎng)這項(xiàng)技能，我也會(huì)堅(jiān)持去鍛煉。

8.即使我沒(méi)心情，我也會(huì)堅(jiān)持鍛煉。

9.即使我還有家務(wù)要做，我也會(huì)堅(jiān)持鍛煉。

10.即使我感到不適，我也會(huì)堅(jiān)持鍛煉。

11.即使在糟糕的天氣情況下，我也會(huì)堅(jiān)持鍛煉。

12.即使有朋友叫我一起外出，我仍會(huì)選擇堅(jiān)持鍛煉。

青少年生活事件量表

24.一年內(nèi)生活事件發(fā)生情況及影響程度

未發(fā)生
無(wú)影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響

1.被人誤會(huì)或錯(cuò)怪

2.受人歧視冷漠

3.考試失敗或成績(jī)不理想

4.與同學(xué)或好友發(fā)生糾紛

5.生活規(guī)律(作息,飲食等)明顯變化

6.不喜歡上學(xué)

7.戀愛(ài)不順利或失戀

8.長(zhǎng)期遠(yuǎn)離家人不能團(tuán)聚

9.學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重

10.與老師關(guān)系緊張

11.本人患極重病

12.親友患極重病

13.親友死亡

14.被盜或丟失東西

15.當(dāng)眾丟面子

16.家庭經(jīng)濟(jì)困難

17.家庭內(nèi)部有矛盾

18.預(yù)期的評(píng)選(三好學(xué)生等)落空

19.受批評(píng)或處分

20.轉(zhuǎn)學(xué)或休學(xué)

21.被罰款

22.升學(xué)壓力

23.與人打架

24.遭父母打罵

25.家庭給你施加學(xué)習(xí)壓力

26.意外驚嚇,事故

27.其它的挫折事件

體育參與情況量表

25.體育課參與情況評(píng)價(jià)

非常不符
不太符合
比較符合
非常符合

1.體育課上，我會(huì)盡我所能地努力學(xué)習(xí)

2.體育課上，我會(huì)積極地參與課堂中的各項(xiàng)學(xué)練任務(wù)

3.體育課上，我會(huì)很認(rèn)真地聽(tīng)老師授課

4.體育課上，我能始終保持注意力集中

5.體育課上，我感覺(jué)心情愉快

6.我對(duì)體育課的學(xué)練內(nèi)容很感興趣

7.我覺(jué)得上體育課是一種享受

8.我很喜歡體育課上的教學(xué)內(nèi)容

9.體育課上，我會(huì)嘗試將正在學(xué)習(xí)的新技能和我所知道的其它技能聯(lián)想起來(lái)

10.體育課上，我會(huì)不斷監(jiān)測(cè)自己的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)

11.體育課上，我會(huì)嘗試從體育老師那里獲得反饋，以判斷我的行為是否正確

12.體育課上，當(dāng)體育老師教授新技能時(shí)，我能聯(lián)想到之前學(xué)過(guò)的類似技能

13.體育課上，我會(huì)嘗試從同學(xué)那里獲得反饋，以判斷我的行為是否正確

課外體育活動(dòng)參與情況

26-1你參與課外運(yùn)動(dòng)的頻率一般是?

1次以下/周1-2次/周3-4次/周5-6次/周7次及以上/周

26-2你一般參與課外運(yùn)動(dòng)的時(shí)間是多久?

10分鐘及以下11-20分鐘21-30分鐘31-59分鐘60分鐘及以上

26-3你進(jìn)行課外運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度一般是多大?

輕微運(yùn)動(dòng)小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)呼吸急促運(yùn)動(dòng)大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)

26-4你參與課外體育運(yùn)動(dòng)的主要組織形式一般是?

無(wú)固定形式單獨(dú)鍛煉臨時(shí)小群體固定小群體社團(tuán)/俱樂(lè)部

26-5你參加課外體育運(yùn)動(dòng)的目的是?

提升技能鍛煉身體減肥緩解壓力應(yīng)對(duì)考試交際其他

26-6你參加校內(nèi)或校外的運(yùn)動(dòng)比賽次數(shù)?

1-2次3-4次5-6次7次及以上從未參加

26-7你從未參加課外體育競(jìng)賽的原因?

缺少機(jī)會(huì)身體原因學(xué)習(xí)任務(wù)重膽怯害怕沒(méi)興趣其他

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