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農村留守與困難兒童心理健康狀態調查問卷（學生版）\n

親愛的同學：

你好！這份問卷旨在了解你的心理狀態和感受，幫助我們更好地為你提供心理關懷和支持。問卷答案沒有對錯之分，所有信息都會嚴格保密，你只需根據自己的真實情況填寫即可，感謝你的配合！

基本信息

1. 你的年級：

1-3年級4-6年級初中

2. 你是否為留守兒童：

是（父母一方/雙方外出務工）否

3. 你是否為困難兒童：

是否

4. 情緒狀態

最近一個月，你是否經常感到心情不好、低落？從不偶爾有時經常總是

5. 面對考試、升學等學習壓力，你是否會感到焦慮、緊張？

從不偶爾有時經常總是

6. 你是否會因為小事容易生氣、煩躁，難以控制自己的情緒？

從不偶爾有時經常總是

7. 當你感到不開心時，你能找到合適的方式調節自己的情緒嗎？

完全不能基本不能一般基本可以完全可以

8. 人際與社交

你在學校有聊得來的好朋友嗎？沒有1-2個3-5個5個以上

9. 你是否愿意主動和同學、老師交流自己的想法和感受？

非常不愿意不愿意一般愿意非常愿意

10. 你是否有過被同學孤立、排擠的經歷？

從未有過偶爾有過有時有過經常有過

11. 和家人（父母/爺爺奶奶等監護人）相處時，你感到開心、溫暖嗎？

非常不開心不開心一般開心非常開心

12. 你會主動和家人分享學校的事情、自己的心情嗎？

從不偶爾有時經常總是

13. 自我認知

你覺得自己身上有值得肯定的優點或閃光點嗎？完全沒有基本沒有一般有一些有很多

14. 面對學習或生活中的困難，你覺得自己有能力克服嗎？

完全沒有基本沒有一般有一些完全有

15. 你對自己的整體評價如何？

非常不滿意不滿意一般滿意非常滿意

16. 學習與生活狀態

你是否喜歡上學，對課堂學習有興趣嗎？非常不喜歡不喜歡一般喜歡非常喜歡

17. 你是否有過不想上學、逃避學習的想法？

從未有過偶爾有過有時有過經常有過

18. 課后或周末，你會參與學校/班級組織的心理相關活動（如心理微課、心理小游戲）嗎？

從不參與偶爾參與有時參與經常參與

19. 你的監護人會關注你的學習和心理狀態，主動和你溝通嗎？

從不關注偶爾關注有時關注經常關注總是關注

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