初中生心理健康相關影響因素及運動參與行為狀況調查問卷（1）

親愛的同學：

您好!

為了了解您心理健康相關影響因素及運動參與行為狀況，特開展本次調查，本次調查題目均為單選，答案無對錯之分，請根據自己當前的實際情況作答，請在您選定的答案序號上“√”，請您獨立完成。本次問卷所調查信息僅用于學術研究，請放心作答，感謝您的參與！

1.姓名：

2.性別：

男女

3.年齡：

4.年級：

初一初二初三

5.您的民族：

土家族苗族漢族白族其他

6.是否獨生子女：

是否

7.你本學期是否住校：

是否

8.父母雙方或一方有外出務工半年及以上的情況：

是否

9.你的家庭類型：

與父母一起生活和父親或母親一方一起生活和祖（外）父母及父母一起生活父母離異且與一方重組生活與祖（外）父母或親戚一起生活

10.你父親的文化程度

研究生及以上本科/大專高中/中專/技校初中及以下不知道

11.你母親的文化程度

研究生及以上本科/大專高中/中專/技校初中及以下不知道

12.你的家庭月收入：

2000元以下2000～3999元4000～5999元6000～7999元8000～9999元10000元及以上不知道

13-1回顧最近2周（14天）內的實際感受，填寫以下內容，問卷僅用于學術研究，所有答案無對錯之分

我偶爾感到不高興我經常感到不高興我總是感到不高興

13-2

我不能解決任何問題我能解決遇到的部分問題我能解決遇到的任何問題

13-3

我做任何事情都不會出錯我做事情偶爾出錯我做事情經常出錯

13-4

我做許多事情都有樂趣我做事情偶爾有樂趣我做任何事情都沒有樂趣

13-5

我的表現一直都像個壞孩子我的表現經常像個壞孩子我的表現偶爾像個壞孩子

13-6

我偶爾擔心不好事情發生我經常擔心不好事情發生我總是擔心不好事情發生

13-7

我恨我自己我不喜歡我自己我喜歡我自己

13-8

所有不好事情都是我的錯許多不好的事情都是我的錯僅有少數不好的事情是我的錯

13-9

我沒有自殺想法我想過自殺但我不會去做我可能會自殺

13-10

我每天都感覺想哭我經常感覺想哭我偶爾感覺想哭

13-11

總是有事情干擾我經常有事情干擾我偶爾有事情干擾我

13-12

我喜歡和別人在一起我經常不喜歡和別人在一起我總是不喜歡和別人在一起

13-13

我遇到事情總是拿不定主意我遇到事情經常拿不定主意我遇到事情很容從拿定主意

13-14

我長得很好看我在長相上有些不如意我長得很丑

13-15

我總是強迫自己去做作業我經常強迫自己去做作業我很容易完成作業

13-16

我每天晚上很難睡著覺我經常晚上睡不著覺我睡覺很好

13-17

我偶爾感到疲倦我經常感到疲倦我總是感到疲倦

13-18

我總是感到不想吃東西我經常感到不想吃東西我胃口很好

13-19

我不擔心身體會疼痛我經常擔心身體會疼痛我總是擔心身體會疼痛

13-20

我感到不孤獨我經常感到孤獨我總是感到孤獨

13-21

我總是感到上學沒有趣我偶爾感到上學有趣我經常感到上學有趣

13-22

我有許多朋友我有一些朋友，但是我希望有更多朋友我沒有任何朋友

13-23

我在學校的學習還不錯我的學習比以前稍差我以前很好的功課現在很差

13-24

我永遠也不會像其他孩子那樣棒如果我努力，我會像其他孩子一樣棒我像其他孩子一樣棒

13-25

沒有人真正地愛我我不確定是否有人愛我我確定有人愛我

13-26

別人要我做的事，我通常會做別人要我做的事，我有時做別人要我做的事，我從來不做

13-27

我和別人相處很好我有時和別人發生矛盾我經常和別人發生矛盾

中學生學校聯結的調查問卷

14.請根據您的實際感受，對以下描述進行評價

非常不符
不符合
符合
非常符合

1.遇到困難時我可以依靠我的同學

2.我不喜歡學校的老師

3.在學校里我感到開心、安全

4.同學們可以真正的幫助我

5.老師是非常關心、支持我

6.我覺得我很開心成為學校的一份子

7.同學能與我分享快樂和憂愁

8.我們學校的老師對待學生比較公平

9.我以屬于這所學校而感到自豪

10.我與其他同學很難相處

中學生鍛煉動機的調查問卷

15.請對以下陳述與您自身情況的符合程度進行評價

非常不符
不符合
符合
非常符合

1.我想擁有強健的體魄

2.我想控制體重

3.我想參加娛樂性強的活動

4.我想獲得新的運動技能

5.我想認識一些新朋友

6.我想保持身心健康

7.我想保持或改善體型

8.我想保持愉快的心情

9.我想提高現有的運動技能

10.我想增進與朋友的感情和友誼

11.我想過健康的生活

12.我想使自己的外貌更有吸引力

13.我想享受快樂的生活

14.我想保持目前的運動技術水平

15.我想保持良好的社會關系

中學生領悟社會支持的調查問卷

16.請根據您的實際感受，對以下描述進行評價

極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意

1.當我遇到一些事情時有些人(老師、同學、親人)會出現在我的身邊

2.我能夠與有些人(老師、同學、親人)共享快樂與憂傷

3.我的家庭能夠確實具體地給我幫助

4.在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持

5.當我有困難時有些人(老師、同學、親人)是安慰我的真正源泉

6.我的朋友們能真正的幫助我

7.在發生困難時我可以依靠我的朋友們

8.我能與自己的家庭談論我的難題

9.我的朋友們能與我分享快樂與憂傷

10.在我的生活中有某些人(老師、同學、親人)關心我的感情

11.我的家庭能心甘情愿協助我做出各種決定

12.我能與朋友們討論自己的難題

中學生自尊水平的調查問卷

17.請根據您的實際感受，對以下描述進行評價

非常不符
不符合
符合
非常符合

1.我感到我是一個有價值的人，至少與其他人在同一水平上

2.我感到我有許多好的品質

3.歸根結底，我傾向于覺得自己是一個失敗者

4.我能像大多數人一樣把事情做好

5.我感到自己值得自豪的地方不多

6.我對自己持肯定的態度

7.總的來說，我對自己是滿意的

8.我希望我能為自己贏得更多尊重

9.我確實時常感到自己毫無用處

10.我時常認為自己一無是處

中學生社會評定的調查問卷

18.社會支持情況評定

完全不符
不符合
符合
完全符合

1.大多數同學都很關心我

2.面對兩難的選擇時,我會主動向他人尋求幫助

3.當有煩惱時,我會主動向家人、親友傾訴

4.我經常能得到同學、朋友的照顧和支持

5.當遇到困難時,我經常會向家人、親人尋求幫助

6.我周圍有許多關系密切、可以給予我支持和幫助的人

7.在我遇到問題時,同學、朋友會出現在我身旁

8.在困難的時候,我可以依靠家人或親友

9.我經常從同學、朋友那里獲得情感上的幫助和支持

10.我經常能得到家人、親友的照顧和支持

11.需要時,我可以從家人、親友那里得到經濟支持

12.當遇到麻煩時,我通常會主動尋求別人的幫助

13.當我生病時,總能得到家人、親友的照顧

14.當有煩惱時,我會主動向同學、朋友傾訴

15.在我遇到問題時,家人、親友會出現在我身旁

16.我經常從家人、親友那里獲得情感上的幫助和支持

17.當遇到困難時,我經常會向同學、朋友尋求幫助

家庭親密度量表

19.請根據最近一個月的實際情況，對以下描述進行評價（最近一個月）

完全不符
比較不符
比較符合
完全符合

1.在有難處的時候，家庭成員都會盡最大努力相互支持

2.家中有成員遭遇困難時，其他家庭成員都會主動提供幫助和建議

3.所有家庭成員聚集在一起進行活動

4.在家里，有事大家一起做

5.家庭成員經常一起參與家務活動，如一起做飯或打掃

6.家庭成員之間都熟悉每個成員的親密朋友

7.家庭成員自己要做決策時，喜歡與家人一起商量

8.在我們家，娛樂活動都是全家一起去做的

9.家庭成員之間的關系是非常密切的

10.我們家有定期的家庭時光，如每周的家庭之夜

11.家庭成員都能按家庭所做的決定去做事

12.家中的成員在遇到重要的生活事件或決策時，總是會尋求家人的意見和建議

13.家庭成員都很主動向家里其他人談自己的心里話

14.我們家經常一起慶祝特殊的日子，如生日、節日或其他紀念日

15.當家里有特殊活動或聚會，家庭成員都會積極參與并為其做準備

16.家庭成員可以分享彼此的興趣和愛好

自我控制量表

20.請根據您的實際情況，對以下描述進行評價

完全不符
比較不符
比較符合
完全符合

1.我能很好的抵制誘惑

2.我很難改變自己的壞習慣

3.我很懶

4.我會說一些不合時宜的話

5.如果事情是有趣的，即使對我不好我也會去做

6.周圍的人說我是嚴于律己的人

7.我很難專注

8.對于長期既定目標，我能有效堅持

9.即使我知道那樣做不對，但我還是無法控制自己

10.我經常沒有三思而后行

核心自我評價量表

21.請根據您的實際情況，對以下描述進行評價

完全不同意
不同意
同意
完全同意

1.我有時候感到沮喪

2.有時候失敗使我自己覺得自己一無是處

3.有時候，我感覺無法掌控我的學習

4.總體上說，我對自己感到滿意

5.我懷疑自己的能力

6.學業能否成功我沒有把握

7.我能解決我碰到的大部分問題

8.我時常覺得一切都很暗淡且毫無希望

體育鍛煉習慣量表

22.請根據您的實際情況，對以下描述的符合程度進行評價

完全不符
基本不符
基本符合
完全符合

1.迄今為止我一直能夠堅持參加體育鍛煉

2.我近6個月來經常參加體育鍛煉

3.體育鍛煉已成為我日常生活的重要組成部分

4.一般情況下，每個月的大多數日子里我都參加體育鍛煉

5.我保持每周鍛煉3次以上

6.我堅持參加體育鍛煉以來很少有過持續1周以上不鍛煉的經歷

7.我通常是按時參加體育鍛煉的

8.我鍛煉時會根據實際情況靈活決定鍛煉的時間、場所、項目和強度

9.我能妥善處理體育鍛煉與其他重要事務之間的關系

10.我學習掌握了一套適合自己的體育鍛煉方法

11.我通過經常鍛煉增強了體質，健美了體型，提高了適應能力

12.我通過經常鍛煉磨煉了意志，增強了自信心，改善了精神狀態

13.我切身感受到體育鍛煉能使自己保持良好身體狀態

14.我充分感受到了體育鍛煉的樂趣

鍛煉自我效能感

23.請根據您的實際情況，對以下題項進行評價

我做不到
我有點相信能做到
我確定能做到

1.即使感到疲憊，我也會堅持鍛煉。

2.即使生病，我也會堅持鍛煉。

3.即使還有其他有趣的事情可以做，我也會堅持鍛煉。

4.即使沒有朋友陪我，我也會堅持鍛煉。

5.即使我還有家庭作業要做，我也會堅持鍛煉。

6.即使我不得不在周末早起，我也會堅持鍛煉。

7.即使我不是很擅長這項技能，我也會堅持去鍛煉。

8.即使我沒心情，我也會堅持鍛煉。

9.即使我還有家務要做，我也會堅持鍛煉。

10.即使我感到不適，我也會堅持鍛煉。

11.即使在糟糕的天氣情況下，我也會堅持鍛煉。

12.即使有朋友叫我一起外出，我仍會選擇堅持鍛煉。

青少年生活事件量表

24.一年內生活事件發生情況及影響程度

未發生
無影響
輕度影響
中度影響
重度影響
極重影響

1.被人誤會或錯怪

2.受人歧視冷漠

3.考試失敗或成績不理想

4.與同學或好友發生糾紛

5.生活規律(作息,飲食等)明顯變化

6.不喜歡上學

7.戀愛不順利或失戀

8.長期遠離家人不能團聚

9.學習負擔重

10.與老師關系緊張

11.本人患極重病

12.親友患極重病

13.親友死亡

14.被盜或丟失東西

15.當眾丟面子

16.家庭經濟困難

17.家庭內部有矛盾

18.預期的評選(三好學生等)落空

19.受批評或處分

20.轉學或休學

21.被罰款

22.升學壓力

23.與人打架

24.遭父母打罵

25.家庭給你施加學習壓力

26.意外驚嚇,事故

27.其它的挫折事件

體育參與情況量表

25.體育課參與情況評價

非常不符
不太符合
比較符合
非常符合

1.體育課上，我會盡我所能地努力學習

2.體育課上，我會積極地參與課堂中的各項學練任務

3.體育課上，我會很認真地聽老師授課

4.體育課上，我能始終保持注意力集中

5.體育課上，我感覺心情愉快

6.我對體育課的學練內容很感興趣

7.我覺得上體育課是一種享受

8.我很喜歡體育課上的教學內容

9.體育課上，我會嘗試將正在學習的新技能和我所知道的其它技能聯想起來

10.體育課上，我會不斷監測自己的運動表現

11.體育課上，我會嘗試從體育老師那里獲得反饋，以判斷我的行為是否正確

12.體育課上，當體育老師教授新技能時，我能聯想到之前學過的類似技能

13.體育課上，我會嘗試從同學那里獲得反饋，以判斷我的行為是否正確

課外體育活動參與情況

26-1你參與課外運動的頻率一般是?

1次以下/周1-2次/周3-4次/周5-6次/周7次及以上/周

26-2你一般參與課外運動的時間是多久?

10分鐘及以下11-20分鐘21-30分鐘31-59分鐘60分鐘及以上

26-3你進行課外運動的強度一般是多大?

輕微運動小強度運動中等強度運動呼吸急促運動大強度運動

26-4你參與課外體育運動的主要組織形式一般是?

無固定形式單獨鍛煉臨時小群體固定小群體社團/俱樂部

26-5你參加課外體育運動的目的是?

提升技能鍛煉身體減肥緩解壓力應對考試交際其他

26-6你參加校內或校外的運動比賽次數?

1-2次3-4次5-6次7次及以上從未參加

26-7你從未參加課外體育競賽的原因?

缺少機會身體原因學習任務重膽怯害怕沒興趣其他

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