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岑鞏縣注溪鎮幼兒園留守兒童心理健康狀況家長調查問卷

尊敬的家長：

您好！為了深入了解留守兒童的心理健康狀況，以便為孩子們提供更有針對性的幫助和支持，我們特開展此次調查。您的回答將對我們的研究非常重要，請您根據實際情況認真填寫。問卷采用匿名形式，我們將嚴格保密您的信息，請您放心作答。感謝您的支持與配合！

1.您的性別是?

A. 男B. 女

2.您的年齡是?

A. 25 - 30歲B. 31 - 40歲C. 41 - 50歲D. 50歲以上

3.您與孩子的關系是?

A. 父親B. 母親C. 祖父母/外祖父母D. 其他親屬

4.您目前的工作地點是?

A. 本鄉鎮內B. 本縣內其他鄉鎮C. 本省內其他城市D. 外省

5.您外出工作的時間有多久?

A. 1年以內B. 1 - 3年C. 3 - 5年D. 5年以上

6.您有幾個孩子處于留守狀態?

A. 1個B. 2個C. 3個及以上

7.您孩子的性別是?

A. 男B. 女

8.您孩子的年齡是?

A. 3-4歲B. 4-5歲C. 5-6歲

9.孩子目前就讀的年級是?

A. 小班B. 中班C. 大班

10.孩子平時主要由誰照顧?

A. 祖父母/外祖父母B. 其他親屬（叔伯、阿姨等）

11.您平均每周與孩子通電話或視頻的次數是?

A. 1 - 2次B. 3 - 5次C. 5次以上D. 很少聯系

12.每次與孩子溝通的時間大概是多久?

A. 10分鐘以內B. 10-30分鐘C. 30分鐘 - 1小時D. 1小時以上

13.您與孩子溝通的主要內容是?（可多選）

A. 學習情況B. 生活瑣事C. 情緒感受D. 品德教育E. 未來規劃F. 其他（請注明）

14.您覺得孩子是否愿意主動與您分享內心的想法和感受?

A. 非常愿意，經常主動分享B. 比較愿意，偶爾會分享C. 不太愿意，需要我主動詢問D. 很不愿意，幾乎不分享

15.您覺得孩子平時的情緒狀態如何?

A. 積極樂觀，經常開心快樂B. 比較平穩，偶爾會有小情緒C. 情緒波動較大，容易煩躁、焦慮D. 長期情緒低落，沉默寡言

16.孩子是否出現過以下行為表現?（可多選）

A. 突然變得孤僻，不愛與同伴交往B. 經常撒謊、偷竊等不良行為C. 注意力不集中，學習成績明顯下降D. 睡眠質量差，如失眠、做噩夢等E. 過度依賴手機、網絡等F. 沒有出現上述情況

17.當孩子遇到困難或挫折時，通常會如何應對?

A. 主動向照顧者或老師尋求幫助B. 自己嘗試解決，解決不了再求助C. 逃避問題，不愿意面對D. 表現出憤怒、攻擊等情緒

18.您是否察覺到孩子有自卑心理？

A. 完全沒有，孩子很自信B. 有一點，但不明顯C. 比較明顯，孩子經常自我否定D. 非常嚴重，孩子極度自卑

19.您是否了解留守兒童可能存在的心理健康問題?

A. 非常了解，知道常見的心理問題及表現B. 了解一些，知道大概的情況C. 不太了解，只知道可能有心理問題D. 完全不了解

20.您是否關注過孩子的心理健康?

A. 非常關注，會主動學習相關知識并采取措施B. 比較關注，會偶爾詢問孩子的心理狀態C. 不太關注，覺得孩子只要身體健康就行D. 完全不關注

21.如果發現孩子有心理問題，您會采取什么措施?（可多選）

A. 與孩子耐心溝通，了解原因并給予安慰B. 聯系孩子的老師，尋求幫助C. 帶孩子去看心理醫生D. 覺得孩子自己會調整，不做處理E. 其他（請注明）

22.您希望學校在留守兒童心理健康方面開展哪些工作?（可多選）

A. 開設心理健康課程B. 配備專業的心理老師，提供心理咨詢C. 組織心理健康活動，如心理講座、團體輔導等D. 加強對留守兒童的關注和照顧，建立特殊關愛機制E. 其他（請注明）

23.您認為社會應該為留守兒童心理健康提供哪些支持?（可多選）

A. 政府出臺相關政策，保障留守兒童權益B. 社會組織開展關愛留守兒童的公益活動C. 媒體加強對留守兒童問題的宣傳和引導D. 其他（請注明）

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