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農村留守兒童心理健康狀況調查問卷

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1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請選擇

3. 您目前就讀的年級

小學低年級（1-3年級）小學高年級（4-6年級）初中高中

4. 您的父母是否都外出務工

是，父母雙方均外出否，父親外出母親在家否，母親外出父親在家否，父母均未外出

5. 您與父母分離的時間

半年以內半年至1年1年至3年3年至5年5年以上

6. 您目前主要由誰照顧

祖父母/外祖父母其他親戚（叔叔阿姨等）父親或母親一方自己獨立生活其他監護人

7. 您平均多久與父母聯系一次

每天每周2-3次每周1次每2-3周1次每月1次或更少

8. 您與父母主要的聯系方式

電話視頻通話微信/QQ文字聊天書信很少聯系

9. 請對以下表述的符合程度進行評價（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=完全符合）

我對自己有信心

我能很好地處理學習中的困難

我覺得自己是個有用的人

我對未來有美好的期望

我能接受自己的缺點和不足

10. 在學校里，您與以下人員的關系如何

同學

班主任

其他任課老師

11. 當您遇到不開心或困難時，通常會向誰傾訴（可多選）

父母祖父母/外祖父母老師同學好朋友自己默默承受其他

12. 您對自己的學習成績滿意嗎

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

13. 您是否有自己的興趣愛好（如讀書、運動、繪畫等）

有，并且經常進行有，但很少進行沒有明確的興趣愛好

14. 您的課余時間通常會做什么（可多選）

學習/寫作業幫助家里做家務和小伙伴玩耍看電視/玩手機閱讀課外書參加興趣班/輔導班其他

15. 您是否曾經遭受過校園欺凌（如被嘲笑、被欺負、被孤立等）

從未有過偶爾有過經常有過

16. 總體來說，您覺得自己的生活狀態怎么樣

非常不好

非常好

17. 您認為父母外出務工對您的最大影響是什么

18. 您希望學校或社會能為你們提供哪些幫助來改善心理健康狀況

19. 您有什么想對父母說的話嗎

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