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鄉伴童行鄉村留守兒童心理健康調查問卷

親愛的同學:
你好！這是一份關于縣域小學留守兒童心理健康狀況的調查問卷，目的是了解同學們的心理狀態，以便更好地為大家提供幫助和支持。問卷答案沒有對錯之分，請你根據自己的真實情況和真實感受認真填寫，所有信息僅用于相關研究，我們會嚴格保密，絕不會泄露你的個人隱私。感謝你的積極配合！

1. 你的性別:

A. 男B. 女

2. 你的年級:

A. 小學一至三年級B. 小學四至六年級C. 初中D. 高中

3. 你是否屬于留守兒童（父母雙方或一方外出務工，連續半年以上不能和你共同生活）:

A. 是B. 否（若選此項，即可提交問卷）

4. 父母外出務工的情況:

A. 父親外出，母親在家B. 母親外出，父親在家C. 父母雙方均外出

5. 父母外出務工后，你主要和誰一起生活:

A. 爺爺奶奶/外公外婆B. 其他親戚（如叔叔、阿姨、舅舅等）C. 自己獨自生活D. 其他

6. 父母大概多久回家看望你一次:

A. 一周以內B. 一個月左右C. 半年左右D. 一年及以上E. 很少回家，幾乎不聯系

7. 你和父母平時聯系的頻率:

A. 每天都聯系B. 每周2-3次C. 每月1-2次D. 很少聯系E. 幾乎不聯系

8. 照顧你的長輩/親人是否關心你的日常生活（如吃飯、穿衣、作息）:

A. 非常關心B. 比較關心C. 一般D. 不太關心E. 完全不關心

9. 照顧你的長輩/親人是否會主動過問你的學習情況:

A. 經常過問，耐心輔導B. 偶爾過問，簡單提醒C. 很少過問D. 從不過問

10. 當你遇到困難或不開心的事時，照顧你的人是否愿意傾聽并幫助你:

A. 總是愿意，積極幫助B. 大部分時候愿意C. 偶爾愿意D. 不愿意，不理會

11. 你對自己目前的生活狀態是否滿意:

A. 非常滿意B. 比較滿意C. 一般D. 不太滿意E. 很不滿意

12. 你對學習的興趣如何:

A. 非常感興趣，主動學習B. 比較感興趣，能完成學習任務C. 興趣一般，被迫學習D. 沒有興趣，討厭學習

13. 你在課堂上的表現是:

A. 積極舉手發言，認真聽講B. 能聽講，偶爾走神C. 經常走神，注意力不集中D. 不愿聽講，擾亂課堂

14. 你完成作業的情況:

A. 獨立按時完成，質量高B. 在他人督促下完成C. 經常完不成作業D. 抄襲作業或不寫作業

15. 你是否擔心自己的學習成績:

A. 從不擔心B. 偶爾擔心C. 經常擔心D. 非常焦慮，害怕成績不好

16. 你和任課老師的相處情況:

A. 關系融洽，愿意溝通B. 一般，不親近也不抵觸C. 害怕老師，不愿交流D. 抵觸老師，發生過矛盾

17. 你是否經常感到孤單、想念父母:

A. 從不B. 偶爾C. 經常D. 總是

18. 你平時的心情大多是:

A. 開心、快樂B. 平靜、平淡C. 煩躁、易怒D. 難過、低落E. 迷茫、無助

19. 遇到不順心的事，你會:

A. 主動向他人傾訴，緩解情緒B. 自己默默承受，慢慢消化C. 發脾氣、哭鬧D. 封閉自己，不愿和任何人說

20. 你是否會因為父母不在身邊而感到自卑、不如別人:

A. 從沒有B. 偶爾有C. 經常有D. 總是有

21. 你是否容易感到緊張、害怕（如怕黑、怕獨處、怕考試）:

A. 從不B. 偶爾C. 經常D. 總是

22. 你對未來的生活和學習抱有希望嗎:

A. 充滿希望B. 比較有希望C. 沒什么想法D. 感到迷茫，沒有希望

23. 你在學校有要好的朋友嗎:

A. 有很多B. 有幾個C. 只有1個D. 沒有

24. 你和同學相處時:

A. 友好互助，關系融洽B. 一般，互不打擾C. 偶爾發生矛盾、爭吵D. 經常被同學欺負、孤立

25. 你是否愿意主動和同學交流、一起玩耍:

A. 非常愿意B. 比較愿意C. 不太愿意D. 不愿意，喜歡獨處

26. 面對陌生的人或環境，你會:

A. 大方自信，主動適應B. 慢慢適應，不抵觸C. 害羞膽怯，不敢交流D. 害怕逃避，不愿接觸

27. 你是否會出現不聽話、頂撞長輩的情況:

A. 從不B. 偶爾C. 經常D. 總是

28. 你是否有過逃課、離家出走的想法或行為:

A. 從沒有B. 偶爾有想法，沒行動C. 有過1次行為D. 多次有想法或行為

29. 你覺得自己是一個什么樣的孩子:

A. 優秀、自信B. 普通、平常C. 不夠好、沒用D. 沒人關心、沒人愛

30. 當和他人產生矛盾時，你會:

A. 冷靜溝通，解決問題B. 忍讓，不計較C. 爭吵、打架D. 記恨在心

31. 你最希望父母為你做的事是:

A. 留在身邊陪伴自己B. 多打電話、多關心自己C. 多給自己買東西、給錢D. 沒什么期望

32. 你希望學校/老師為你提供哪些幫助（可多選）:

A. 心理輔導、情緒疏導B. 學習上的單獨輔導C. 組織更多集體活動，結交朋友D. 關心自己的生活，給予溫暖E. 不需要幫助

33. 你是否愿意參加學校組織的心理健康相關活動:

A. 非常愿意B. 愿意C. 無所謂D. 不愿意

再次感謝你的認真作答！祝你學習進步、健康快樂！

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