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農村小學留守兒童生活、情感和心理現狀問卷調查表

1. 1.你的父母是否外出打工?

A.爸爸外出B.媽媽外出C.父母均外出D.父母都在家

2. 2.誰在家照顧你?

A.爸爸B.媽媽C.祖父母或外祖父母D.其他親戚E.哥哥媽姐

3. 3.你父母外出打工一般多久回家一次?(父母都在家的不填真)

A.半年B.一年C.兩年D.兩年以上

4. 4.你父母在你多大時出去打工的?(父母都在家的不填)

A.出生后不久B.上幼兒園時C.上小學一二年級D.上小學三四年級E.上小學

5. 5.你和外出的父母多久電話或微信聯系一次?(父母都在家的不填)

A.每天B.兩三天C.每周D.兩周以上

6. 6.你和父母打電話交流最多的是什么?(父母都在家的不填)

A.學習B.生活C.身體健康D.人際交往E.其他

7. 7.你認為父母外出打工對你哪方面影響最大?(父母都在家的不填)

A.學習B.生活C.身體健康D.心理E.性格F.其他

8. 8.你希望父母回來和你一起生活嗎?(父母都在家的不填)

A.希望B.不希望C.無所謂

9. 9.你有幾個十分親密的朋友?

A.沒有B.1-2個C.3-4個D.很多

10. 10.你在學校遇到困難或委屈,會告訴誰?

A.父母B.祖輩C.老師D.朋友E.哥哥姐姐F.其他

11. 11.當你在學校和人發生矛盾,一般是怎么處理的?

A.打一架B.吵一架C.告訴老師D.告訴家長E.忍氣吞聲F.其他

12. 12.你有感到孤獨的時候嗎?

A.經常B.有時C.很少D.從來沒有

13. 13.你常和監護人談心嗎?

A.經常B.有時C.很少D.從來沒有

14. 14.誰輔導你的家庭作業?

A.父母B.祖輩C.自己獨立完成D.哥哥姐姐E.其他

15. 15.你課后的業余活動是什么?

A.看電視B.玩電腦、手機C.和朋友玩D.上興趣班E.看書、畫畫F.其他

16. 16你讀書是為了什么

17. 17.你對現在的生活有什么不滿意的?

18. 18.你想對父母說的話?

19. 19.你想對老師說的話?