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202608新生入學結核病調查問卷

親愛的家長朋友們：

您好！根據《學校結核病防控工作規范

(2017版)>〉，《中國學校結核病防控指南(2020年版)》等相關文件要求，我市新學生入學需要進行結核病的篩查，為進一步開展我校結核疫情防控，全面掌握新生結核病健康信息，規范我校結核病篩查工作，特發此問卷，請各位家長朋友們配合。

廣州市花都區明珠學校

2026年8月20日

一、基本信息

1. 姓名

2. 班級

3. 聯系電話

二、結核病可疑癥狀排查

4. 近期是否有以下癥狀：咳嗽咳痰持續2周以上

是否

5. 近期是否有以下癥狀：咯血或痰中帶血

是否

6. 近期是否有以下癥狀：午后低熱，夜間盜汗（睡著就出汗，醒了就停）持續2周以上

是否

7. 近期是否有以下癥狀：經常容易疲勞，食欲減退，體重不明原因的減輕

是否

三、結核病接觸史排查

8. 近半年內，您是否與肺結核患者有過以下接觸？【可多選】

A. 與同住的家人中有肺結核病人密切接觸B. 與不同住但經常接觸的親戚朋友中有肺結核病人接觸C. 無

四、既往病史與篩查情況

9. 您本人是否曾被確診過肺結核？【單選】

A. 無B. 曾確診，已規范治療痊愈C. 目前正在治療中

五、健康承諾

10. 本人承諾以上填報信息真實無誤，如有隱瞞愿意承擔相關責任。【單選】

A.已認真閱讀并確認信息真實

感謝您的配合！如出現咳嗽咳痰≥2周、午后低熱、夜間盜汗、乏力、體重下降等癥狀，請及時告知班主任/校醫室，并盡快就醫排查。