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新生入學基本信息調查問卷

一、基礎個人信息（必填）

1. 姓名：__________

2. 性別：

男女

3. 出生日期：____年__月__日

4. 身份證號：__________（可只填寫后4位，確保身份對應）

5. 民族：__________

6. 政治面貌：□ 中共黨員 □ 共青團員 □ 群眾 □ 其他（請注明）__________

7. 所在院系：__________ 專業：__________ 班級：__________ 學號：__________

8. 聯系電話：__________（本人常用，確保能隨時聯系）

9. 緊急聯系人姓名：__________ 關系：__________ 聯系電話：__________（緊急情況備用，建議填寫父母）

10. 戶籍所在地：____省____市____縣（區）____鄉鎮（街道），戶籍性質：□ 城鎮 □ 農村

11. 現居住地：____省____市____縣（區）____鄉鎮（街道）（入學后常住地址，如宿舍或校外租房）

二、家庭基本情況（必填）

12. 家庭總人口數：____人

13. 家庭成員構成（可簡要填寫，如：父親、母親、兄弟姐妹）：__________

14. 主要經濟來源：□ 父母務工 □ 個體經營 □ 務農 □ 退休金 □ 其他（請注明）__________

15. 家庭經濟狀況：

困難一般良好優渥（如實填寫即可，困難同學可后續申請相關幫扶）

16. 父母聯系方式（可選，方便特殊情況溝通）：

父親：母親：

17. 家庭是否有特殊情況（如單親、留守兒童、殘疾家屬等，可選）：_____________

三、個人相關情況（必填）

18. 健康狀況：□ 良好 □ 一般 □ 有慢性疾病（請注明）__________ □ 其他特殊情況（請注明）__________

19. 是否有過敏史（食物、藥物等，可選）：_____________

20. 是否有心理輔導需求（如適應困難、情緒調節等，可選）：□ 是 □ 否，若選是，請簡要說明：__________

21. 高中（中職/中專）就讀學校：__________ 畢業專業（中職/中專）：_____________

22. 是否有獲獎經歷（校級及以上，可選）：□ 是 □ 否，若選是，請簡要說明：_____________

23. 是否有特長（如文體、技能、語言等，可選）：__________

24. 是否有宗教信仰：□ 是 □ 否，若選是，請注明：_____________

25. 入學前是否有兼職、社會實踐經歷（可選）：__________

四、入學適應與規劃（必填）個人興趣父母建議就業前景分數匹配其他（請注明）非常了解比較了解一般不太了解完全不了解學習難度人際關系生活自理就業壓力其他情況有沒有不確定，若有，請簡要說明：非常愿意愿意無所謂不愿意是否，若選是，傾向于（可多選）：學生會社團聯合會專業相關社團文體類社團其他

26. 入學前是否有兼職、社會實踐經歷（可選）：__________

四、入學適應與規劃（必填）個人興趣父母建議就業前景分數匹配其他（請注明）非常了解比較了解一般不太了解完全不了解學習難度人際關系生活自理就業壓力其他有沒有不確定，若有，請簡要說明：非常愿意愿意無所謂不愿意是否，若選是，傾向于（可多選）：學生會社團聯合會專業相關社團文體類社團其他情況

五、其他補充說明（可選）
你有任何需要輔導員幫助、了解的問題，或其他需要補充的信息，請在此填寫：__________
問卷填寫說明

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