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老年人社交、日?；顒?dòng)與心理健康調(diào)查問(wèn)卷

第一部分：基本信息

1. 1. 性別：

男女

2. 2. 年齡：

3. 3. 居住情況：

獨(dú)居僅與配偶同住與子女同住其他

4. 4. 健康狀況自評(píng)：

很好較好一般較差很差

第二部分：社交互動(dòng)情況

5. 1. 近一個(gè)月，您與他人（親友、鄰居等）面對(duì)面交流的頻率：

①幾乎沒(méi)有②每周1-2次③每周3-4次④幾乎每天

6. 2. 您參與集體性社交活動(dòng)（如棋牌、合唱、社區(qū)活動(dòng)）的情況：

①?gòu)牟粎⑴c②很少參與③有時(shí)參與④經(jīng)常參與

7. 3. 感到孤獨(dú)或缺乏陪伴的情況：

①?gòu)牟?/label>②很少③有時(shí)④經(jīng)常

第三部分：體力活動(dòng)情況

8. 1. 近一個(gè)月，您是否進(jìn)行步行、廣場(chǎng)舞、太極拳、家務(wù)等身體活動(dòng)？

①幾乎不活動(dòng)②每周1-2次，每次＜30分鐘③每周3-4次，每次約30分鐘④幾乎每天活動(dòng)，每次≥30分鐘

9. 2. 與同齡人相比，您的活動(dòng)量：

①少很多②少一些③差不多④更多

10. 3. 阻礙您進(jìn)行身體活動(dòng)的主要原因（多選）：

①身體不適/患病②沒(méi)人陪伴③缺乏場(chǎng)地/設(shè)施④沒(méi)興趣⑤其他

第四部分：心理健康狀況

11. 1. 近兩周，您對(duì)生活感到滿意嗎？

①非常滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

12. 2. 近兩周，您感到情緒低落、郁悶或絕望的頻率：

①?zèng)]有②有幾天③一半以上天數(shù)④幾乎每天

13. 3. 近兩周，做事情時(shí)是否感到提不起勁或沒(méi)興趣？

①?zèng)]有②有幾天③一半以上天數(shù)④幾乎每天

第五部分：對(duì)促進(jìn)方案的需求與偏好

14. 1. 您是否愿意參加“結(jié)合社交與輕度活動(dòng)”的團(tuán)體式健康促進(jìn)活動(dòng)？

①非常愿意②愿意③一般④不愿意⑤非常不愿意

15. 2. 您最希望活動(dòng)包含哪些內(nèi)容？（可多選）

①集體散步或健走②簡(jiǎn)易健身操/八段錦/太極拳③棋牌或桌游④聊天分享會(huì)⑤手工/園藝活動(dòng)⑥健康知識(shí)小課堂⑦其他

16. 3. 您認(rèn)為最佳的活動(dòng)頻率與時(shí)長(zhǎng)：

①每周1次②每周2-3次③每天①每天30分鐘內(nèi)②每天30-60分鐘③每天1小時(shí)以上選項(xiàng)7

17. 4. 您對(duì)活動(dòng)形式的偏好：

①完全由專人帶領(lǐng)②由積極老人骨干帶領(lǐng)③老人自主組織④線上線下結(jié)合

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