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老年人需求問卷調查
1.您的性別是?
男
女
2.您的年齡是?
≤60
60-70歲
71-80歲
81-90歲
90歲以上
6.您目前的婚姻狀況:
已婚
未婚
離異
分居
喪偶
7.您目前的居住情況
獨居
老年夫婦同住
與子女同住
與子女和孫輩同住
其他
8.您現在的主要生活來源: 【多選題】
離退休養老金
積蓄投資收入
勞務工作收入
配偶供給
子女供養
最低生活保障補助
9.現在您主要由誰來料理日常生活:
自己
配偶
子女(包括女婿、兒媳、孫輩)
其他親友
保姆或鐘點工
養老院服務
15.目前您是否有以下疾病的困擾? 【多選題】
心腦血管疾病
糖尿病
高血壓病
慢性胃腸道疾病
慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
風濕性關節炎
骨質疏松
眼部疾病
腫瘤
無疾病/其它
19.下列日常生活事件中,請您根據近1個月的情況,請問哪些不能自己獨自完成? 【多選題】
吃飯穿衣
上下床
上廁所
室內走動
洗澡
上下樓
都能獨自完成
25.請問您的醫保類型是?
無
基本醫療保險(城鎮醫保/新農合)
商業保險
其他社會醫療保險
公費醫療
不清楚
27.您方便參加社區活動的時間有哪些: 【多選題】
早晨
上午
下午
晚上
周末
沒有時間/不方便參加
28.您的興趣愛好是: 【多選題】
棋牌
舞蹈
唱歌
書畫
樂器
運動
散步
其他
30.目前您感到比較困擾的問題是: 【多選題】
經濟壓力
住房困難
自己身體疾病方面
和子女關系
起居生活無人照料
家務家事繁重
娛樂文化活動太少,常感覺寂寞無聊
常為后代事情擔心
其他
31.您希望社區/物業能為您提供哪些服務: 【多選題】
養生保健服務、健康檢查咨詢
康復護理
定期探訪、志愿者陪伴談心
家電維修/義剪
文化體育娛樂活動(琴棋書畫、歌曲舞蹈)
老年人權益保護法律咨詢服務(遺囑等)
水電氣物業費代繳
超市、菜場代購代買
32.如果以上服務是付費的,您愿意付費購買服務么?
愿意
不愿意
35.如果社區為老年人開展服務,您有什么其他建議嗎?
關閉
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