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老年人需求問卷調查

1.您的性別是？

男女

2.您的年齡是？

≤6060-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

6.您目前的婚姻狀況：

已婚未婚離異分居喪偶

7．您目前的居住情況

獨居老年夫婦同住與子女同住與子女和孫輩同住其他

8.您現在的主要生活來源：【多選題】

離退休養老金積蓄投資收入勞務工作收入配偶供給子女供養最低生活保障補助

9.現在您主要由誰來料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、兒媳、孫輩)其他親友保姆或鐘點工養老院服務

15.目前您是否有以下疾病的困擾？【多選題】

心腦血管疾病糖尿病高血壓病慢性胃腸道疾病慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)風濕性關節炎骨質疏松眼部疾病腫瘤無疾病/其它

19.下列日常生活事件中，請您根據近1個月的情況，請問哪些不能自己獨自完成？【多選題】

吃飯穿衣上下床上廁所室內走動洗澡上下樓都能獨自完成

25.請問您的醫保類型是?

無基本醫療保險（城鎮醫保/新農合）商業保險其他社會醫療保險公費醫療不清楚

27.您方便參加社區活動的時間有哪些：【多選題】

早晨上午下午晚上周末沒有時間/不方便參加

28.您的興趣愛好是：【多選題】

棋牌舞蹈唱歌書畫樂器運動散步其他

30.目前您感到比較困擾的問題是：【多選題】

經濟壓力住房困難自己身體疾病方面和子女關系起居生活無人照料家務家事繁重娛樂文化活動太少，常感覺寂寞無聊常為后代事情擔心其他

31.您希望社區/物業能為您提供哪些服務：【多選題】

養生保健服務、健康檢查咨詢康復護理定期探訪、志愿者陪伴談心家電維修/義剪文化體育娛樂活動(琴棋書畫、歌曲舞蹈)老年人權益保護法律咨詢服務(遺囑等)水電氣物業費代繳超市、菜場代購代買

32.如果以上服務是付費的，您愿意付費購買服務么？

愿意不愿意

35.如果社區為老年人開展服務，您有什么其他建議嗎?