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關(guān)于開展關(guān)愛留守兒童活動的調(diào)查問卷

親愛的小朋友、監(jiān)護(hù)人:
您好！為切實了解留守兒童的生活、學(xué)習(xí)、心理及情感需求，精準(zhǔn)開展留守兒童關(guān)愛服務(wù)活動，為孩子們送去溫暖與陪伴，我們特開展本次問卷調(diào)查。本次問卷實行匿名填寫，所有數(shù)據(jù)僅用于公益活動調(diào)研與服務(wù)優(yōu)化，絕對保密，請您根據(jù)實際情況如實填寫。感謝您的支持與配合！

1. 孩子性別（）

A. 男B. 女

2. 孩子年齡（）

A. 6歲及以下B. 7-9歲C. 10-12歲D. 13-15歲

3. 就讀年級（）

A. 幼兒園B. 1-3年級C. 4-6年級D. 初中

4. 留守類型（）

A. 父母雙方外出務(wù)工B. 父親外出務(wù)工、母親居家C. 母親外出務(wù)工、父親居家

5. 主要監(jiān)護(hù)人（）

A. 爺爺奶奶/外公外婆B. 單親家長C. 親戚照料D. 自我照料

6. 孩子日常起居、飲食、穿衣能否自主完成（）

A. 完全可以B. 基本可以，偶爾需要幫助C. 比較困難，需要監(jiān)護(hù)人協(xié)助D. 完全無法自理

7. 日常課余時間孩子主要活動（可多選）（）

A. 居家寫作業(yè)、看書B. 玩手機(jī)、看電視、刷短視頻C. 和同伴戶外玩耍D. 幫家里做家務(wù)E. 無固定活動、獨處發(fā)呆

8. 孩子日常生活中最缺少的支持（可多選）（）

A. 父母陪伴B. 專人學(xué)習(xí)輔導(dǎo)C. 心理疏導(dǎo)與情緒陪伴D. 文體娛樂活動E. 安全科普、成長教育F. 生活用品、學(xué)習(xí)物資

9. 監(jiān)護(hù)人日常對孩子的關(guān)注重點（可多選）（）

A. 衣食住行生活起居B. 學(xué)習(xí)成績C. 心理健康、情緒狀態(tài)D. 人身安全E. 行為習(xí)慣養(yǎng)成F. 較少關(guān)注

10. 孩子日常情緒狀態(tài)（）

A. 開朗樂觀，心態(tài)積極B. 平穩(wěn)正常，無明顯情緒波動C. 偶爾低落、沉默寡言D. 經(jīng)常自卑、孤僻、煩躁易怒

11. 孩子是否愿意參與集體互動、團(tuán)隊游戲、交友活動（）

A. 非常愿意，積極主動B. 愿意，被動參與C. 不太愿意，喜歡獨處D. 抵觸集體活動

12. 孩子最期待的關(guān)愛活動類型（可多選）（）

A. 趣味游戲、團(tuán)建互動活動B. 文藝表演、才藝展示C. 繪本閱讀、趣味課堂、科普活動D. 手工制作、繪畫、創(chuàng)意創(chuàng)作E. 愛心物資捐贈（文具、玩具、生活用品、零食禮包）F. 心理陪伴、談心疏導(dǎo)G. 安全教育、防溺水、防欺凌科普H. 親子連線、暖心陪伴活動

13. 您對留守兒童關(guān)愛活動的整體期待（）

A. 豐富趣味，注重孩子體驗感B. 務(wù)實暖心，貼合孩子實際需求C. 注重教育意義，助力孩子成長D. 常態(tài)化開展，持續(xù)陪伴

14. 對于留守兒童關(guān)愛工作，您有哪些意見和建議?（開放題，可自由填寫）

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