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糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀與健康認(rèn)知調(diào)查問卷

一、基本信息

1. 1. 您的性別

A 男B 女

2. 2. 您的年齡

A 18-30歲B 31-45歲C 46-60歲D 61歲及以上

3. 3. 您的糖尿病類型

A 1型糖尿病B 2型糖尿病C 其他類型（如妊娠期糖尿病）

4. 4. 您確診糖尿病的時長

A 1年以內(nèi)B 1-5年C 6-10年D 10年以上二、疾病管理與生活方式

5. 5. 您目前的治療方式（可多選）

A 僅飲食+運(yùn)動控制B 口服降糖藥C 胰島素注射D 口服藥+胰島素聯(lián)合治療E 其他

6. 6. 您平時監(jiān)測血糖的頻率

A 每天1次及以上B 每周3-6次C 每周1-2次D 每月1-2次E 從不監(jiān)測

7. 7. 您在飲食控制方面的執(zhí)行情況

A 嚴(yán)格遵循糖尿病飲食原則B 基本遵循，偶爾放松C 偶爾控制，大部分時間不控制D 完全不控制

8. 8. 您每周進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動（如快走、慢跑、太極拳）的次數(shù)

A 每周≥5次，每次≥30分鐘B 每周3-4次，每次≥30分鐘C 每周1-2次，每次≥30分鐘D 幾乎不運(yùn)動三、健康認(rèn)知與自我管理能力

9. 作答說明：1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=完全符合

10. 9. 我清楚了解糖尿病的飲食禁忌和推薦食物

12345

11. 10. 我能堅持按醫(yī)囑規(guī)律服用降糖藥/注射胰島素

12345

12. 11. 我知道如何識別和處理低血糖癥狀

12345

13. 12. 我會主動記錄血糖監(jiān)測結(jié)果并反饋給醫(yī)生

12345

14. 13. 我了解糖尿病并發(fā)癥的危害及預(yù)防方法

12345

15. 14. 我能通過調(diào)整飲食或運(yùn)動來控制血糖波動

12345四、健康支持與需求

16. 15. 您目前獲取糖尿病相關(guān)知識的主要渠道（可多選）

A 醫(yī)生/護(hù)士B 網(wǎng)絡(luò)/短視頻C 家人/朋友D 醫(yī)院健康講座/手冊E 其他

17. 16. 您希望獲得哪些方面的糖尿病管理支持（可多選）

A 個性化飲食指導(dǎo)B 運(yùn)動方案制定C 用藥知識科普D 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理E 心理疏導(dǎo)與同伴交流F 其他

18. 17. 您對糖尿病自我管理還有哪些建議或困惑？（選填）

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