結直腸疾病患者飲食與生活方式調查問卷

添加問卷說明

1. 姓名{填空}___

2. 性別{單選}

男女

3. 年齡{填空}___

4. 民族{填空}___

5. 受教育程度{單選}

小學及以下初中高中/中專大專/本科研究生及以上

6. 職業

7. 居住地{單選}

城市農村城鄉結合部

8. 身高(cm){填空}___

9. 體重（一年前）(kg){填空}___

10. 體重（現在）(kg){填空}___

11. 白米飯（1小碗，100g，熟重）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

12. 糙米飯/雜糧飯（1小碗，100g，熟重）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

13. 饅頭/花卷（1個，100g）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

14. 面條/米粉（1小碗，干重80g/熟重200g）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

15. 全麥/粗糧面包（1片，30g）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

16. 白米粥（1碗，250ml）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

17. 玉米/紅薯（1份，200g）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

18. 十字花科蔬菜（西蘭花、菜花、紫甘藍、卷心菜等）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

19. 深色綠葉蔬菜（菠菜、油麥菜、生菜等）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

20. 根莖類蔬菜（胡蘿卜、紅薯、山藥、土豆等）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

21. 菌菇藻類蔬菜（香菇、木耳、海帶、紫菜等）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

22. 漿果類水果（藍莓、草莓、葡萄等）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

23. 柑橘類水果（橙子、橘子、柚子等）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

24. 常見高纖水果（蘋果、梨、獼猴桃、火龍果等）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

25. 瘦肉（豬、牛、羊等，100g，熟重）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

26. 禽肉（雞、鴨、鵝肉等，100g，熟重）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

27. 內臟類（肝、腎、肚等，50g，熟重）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

28. 淡水魚（100g，熟重）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

29. 海魚（帶魚、黃魚、三文魚等，100g，熟重）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

30. 雞蛋（1個，50g）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

31. 鮮牛奶（250ml）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

32. 酸奶（200g）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

33. 豆腐（150g）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

34. 豆漿（300ml）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

35. 豆干/豆腐皮（50g）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

36. 加工肉類（培根、香腸、午餐肉等，50g）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

37. 飲料（碳酸飲料、奶茶、果味飲料等，330ml）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

38. 精制甜食（蛋糕、糖果、巧克力等，50g）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

39. 咸味零食（薯片、膨化食品、餅干等，50g）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

40. 油炸食品（油條、炸雞、薯條等，100g）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

41. 速凍食品（披薩、漢堡、水餃、預制菜等，150g）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

42. 外賣餐食（1份，按一餐計）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

43. 罐頭/工業醬料（50g）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

44. 咖啡（250ml）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

45. 茶（250ml）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

46. 白酒（1兩，50ml）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

47. 啤酒（1瓶，500ml）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

48. 葡萄酒（1杯，150ml）{單選}

1=從不吃/每月＜1次2=每月1～3次3=每周1次4=每周2～4次5=每周5～6次6=每天1次7=每天2～3次8=每天4～5次9=每天≥6次

49. 宵夜（21:00后進食）{單選}

從不吃每周＜1次每周1～2次每周3～5次幾乎每天

50. 日間加餐{單選}

從不偶爾僅上午僅下午上下午都加

51. 進食速度{單選}

非常慢（＞30分鐘/餐）較慢（20-30分鐘）中等（15-20分鐘）較快（10-15分鐘）非常快（＜10分鐘）

52. 三餐規律{單選}

非常規律（每天固定時間±15分鐘）比較規律（每天固定時間±30分鐘）一般（時間變化較大，但基本三餐）不太規律（經常漏餐或時間不定）很不規律（無固定進餐時間，經常不吃）

53. 常吃燙食（＞65℃）{單選}

從不偶爾經常幾乎每次

54. 偏咸口味{單選}

清淡適中偏咸非常咸

55. 偏油/重油口味{單選}

清淡適中偏油非常油

56. 偏甜口味{單選}

不甜適中偏甜非常甜

57. 偏辣口味{單選}

不吃辣適中偏辣非常辣

58. 吸煙史{單選}

從不吸煙曾吸煙已戒現在吸煙

59. 每日吸煙量（支/天）{填空}___

60. 吸煙年限（年）{填空}___

61. 飲酒（確診前1年）{單選}

從不每月＜1次每周1～3次每周≥4次

62. 運動類型{單選}

幾乎不動輕度（散步）中度（慢跑/家務）重度（球類/健身）

63. 每周運動天數{填空}___

64. 每天運動時長{單選}

＜15分鐘15-30分鐘30-60分鐘＞60分鐘

65. 每日睡眠時間{單選}

＞7小時6~7小時5~6小時＜5小時

66. 睡眠質量{單選}

很好較好較差很差

67. 睡眠作息規律度{單選}

非常規律（每天上床和起床時間基本一致）比較規律（偶爾有波動，如周末晚睡，但整體可控）不太規律（經常倒班、熬夜，或工作日與周末作息差異極大）極不規律（完全沒有固定作息，晝夜顛倒或隨機入睡）

68. 我感到緊張或痛苦{單選}

0=無1=輕度2=中度3=重度

69. 我感到害怕，好像有可怕的事要發生{單選}

0=無1=輕度2=中度3=重度

70. 頭腦中出現可怕想法，揮之不去{單選}

0=無1=輕度2=中度3=重度

71. 我能夠放松，只要我愿意{單選}

0=完全不符合1=不太符合2=基本符合3=完全符合

72. 我突然感到驚恐或害怕{單選}

0=無1=輕度2=中度3=重度

73. 我心情煩躁，平時感興趣的事現在不能了{單選}

0=無1=輕度2=中度3=重度

74. 我因嘆氣/呼吸困難感到困擾{單選}

0=無1=輕度2=中度3=重度

75. 我感到情緒低落、沮喪或絕望{單選}

0=無1=輕度2=中度3=重度

76. 我因平時快樂的事現在不能了而困擾{單選}

0=無1=輕度2=中度3=重度

77. 我感到悲傷，無法擺脫{單選}

0=無1=輕度2=中度3=重度

78. 我對未來充滿希望{單選}

0=完全不符合1=不太符合2=基本符合3=完全符合

79. 我對很多事提不起興趣{單選}

0=無1=輕度2=中度3=重度

80. 我覺得生活沒有意義{單選}

0=無1=輕度2=中度3=重度

81. 我還能開懷大笑、感到輕松{單選}

0=完全不符合1=不太符合2=基本符合3=完全符合

82. 工作日每日累計坐著的時間{單選}

少于2小時2-4小時4-6小時6-8小時超過8小時

83. 平均排便頻率{單選}

每天1-2次每2天1次每周少于3次每周少于1次

84. 工作是否包含夜班（23:00-06:00）{單選}

從不偶爾經常（每周≥1次）長期固定夜班

85. 每周在廚房進行爆炒/油炸頻率{單選}

幾乎不1-2次3-5次每天都做

86. 抽油煙機使用習慣{單選}

全程開啟，炒完菜后繼續開幾分鐘只在有煙時開不開或廚房無油煙機

87. 您使用塑料容器（如塑料飯盒、塑料碗）加熱食物的頻率是？{單選}

從不（使用玻璃/陶瓷）偶爾（每月1-2次）經常（每周1-3次）每天（幾乎每次都用）

88. 您是否習慣將剛出鍋的熱食（如面條、湯、炒菜）直接裝入塑料袋或塑料打包盒？{單選}

從不偶爾（每月幾次）經常（每周幾次）總是（每天或幾乎每次）

89. 您家保鮮膜的使用習慣是？{單選}

從不使用僅用于包裹常溫食物用于覆蓋飯菜并放入冰箱，但不加熱直接覆蓋熱菜或連同保鮮膜一起微波加熱

90. 您日常飲水最主要來源是？{單選}

燒開的自來水（用玻璃/不銹鋼壺）桶裝水（塑料水桶）瓶裝水（小瓶裝，每日飲用）凈水器過濾水

91. 您家中不粘鍋（特氟龍涂層）的使用情況是？{單選}

從不使用不粘鍋（使用鐵鍋/不銹鋼）使用不粘鍋，表面完好使用不粘鍋，表面有劃痕或涂層脫落使用不粘鍋，并且經常高溫爆炒、干燒

92. 您是否經常食用防油防水包裝的快餐（如漢堡、薯條紙袋、披薩盒、爆米花袋）？{單選}

從不每月少于1次每周1-2次每周3次及以上

93. 您是否使用陶瓷或搪瓷餐具，且內壁有彩色花紋或圖案？{單選}

從不使用彩色釉餐具偶爾使用經常使用（日常盛放熱食/酸性食物）

94. 您食用海產品（尤其是貝類、海魚、蟹）的頻率是？（貝類包括花蛤、生蠔、貽貝、扇貝等）{單選}

每月少于1次每月1-3次每周1-2次每周3次及以上

95. 您是否有服用中藥或保健品（尤其是礦物類成分如朱砂、雄黃、鉛丹等）的習慣？{單選}

從不偶爾（每年＜1個月）經常（每年>1個月）長期服用（幾乎每天）

96. 您是否經常接觸或拿取熱敏收據（如超市、快遞單、ATM憑條）？{單選}

從不或幾乎不偶爾（每周＜1次）經常（每周1-3次）每天（每周≥4次）

97. 您是否使用聚碳酸酯（PC）材質的塑料水杯或飯盒？（透明、硬質，底部常有“PC”標識）{單選}

從不使用偶爾使用（每月＜1次）經常使用（每周1-3次）每天使用（幾乎每天）不清楚材質

98. 您食用罐頭食品（如午餐肉、水果罐頭、八寶粥罐、碳酸飲料罐）的頻率是？{單選}

從不或每月＜1次每月1-3次每周1-2次每周≥3次

99. 您日常使用化妝品、指甲油、染發劑或香水/發膠等個人護理產品的頻率是？{單選}

每天使用多種經常使用（每周1-3次）偶爾使用（每月1-2次）從不使用

100. 您是否經常穿著具有“防水、防污、防油”功能的沖鋒衣、戶外速干衣或使用此類家用紡織品？{單選}

每周≥3次經常（每周1-2次）偶爾（每月1-3次）從不或每月＜1次

101. 您的職業或既往工作經歷中，是否長期接觸以下環境？

化工、塑料或橡膠制造電子產品制造或廢棄物回收農業種植（經常接觸農藥/除草劑/殺菌劑）冶金、電鍍、電池制造或采礦均無

102. 您近五年內居住或辦公的環境，是否有過新裝修，或者購買過大量新家具？{單選}

有沒有

103. 您的吸煙史及二手煙暴露情況？{單選}

長期大量吸煙偶爾吸煙長期被動吸二手煙無吸煙史且無二手煙暴露

更多問卷復制此問卷