<ul id="5uxfi"></ul>

^{<thead id="5uxfi"></thead>}

瀏陽市慢性病社會因素調(diào)查\n家庭情況調(diào)查表

調(diào)查戶編號：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

門牌號（片、組）

戶主姓名：

一、家庭經(jīng)濟(jì)狀況

1.1 您家里過去1年的總收入（包括各種來源）約為多少?

①<2500元;②2500-4999元;③5000-9999元;④10000-19999元;⑤20000-34999元;⑥35000-49999元;⑦50000-59999元;⑧60000-99999元;⑨≧100000元;⑩不知道

1.2您全家一共幾口人?（共同消費(fèi)收入的人群）

1.3您家里過去1年，您家的總支出是多少?

①<2500元;②2500-4999元;③5000-9999元;④10000-19999元;⑤20000-34999元;⑥35000-49999元;⑦50000-59999元;⑧60000-99999元;⑨≧100000元;⑩不知道

2.4 您家里過去1年里，您家用于藥品、醫(yī)療服務(wù)及用品支出共多少元?

①是②不知道

2.4.1 其中自費(fèi)多少元? （單位：元）

二、家庭飲食狀況（食用鹽和調(diào)味品消費(fèi)情況）

3.1過去30天里，您家通常在家吃消耗自家油鹽自制的早餐的總?cè)舜危?/legend>

3.2過去30天里，您家通常在家午餐的總?cè)舜危?/legend>

3.3過去30天里，您家通常在家晚餐的總?cè)舜危?/legend>

3.4過去30天里，您家如下食用油和調(diào)味品的全家食用量

3.4.1植物油（單位：克）

是否

3.4.2動物油（單位：克）

是否

3.4.3碘鹽（單位：克）

是否

3.4.4非碘鹽（單位：克）

是否

3.4.5低鈉鹽（單位：克）

是否

3.4.6醬油、生老抽、蒸魚油（單位：毫升）

是否

3.4.7雞精、味精、雞粉等（單位：克）

是否

3.4.8剁辣椒（單位：克）

是否

3.4.9老干媽（單位：克）

是否

3.4.10霉豆腐（單位：克）

是否

3.4.11糖（單位：克）

是否

調(diào)查員姓名：

調(diào)查日期：