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        中青年高血壓患者飲食行為階段分布及影響因素調查問卷

        尊敬的參與者:
        您好!
        感謝您在百忙之中參與本次調查。本問卷采用匿名形式填寫,所有數據僅用于學術研究及統計分析,不涉及任何商業用途,也不會泄露您的個人隱私。問卷中的所有問題均無對錯之分,請您根據近1個月內的真實情況與感受放心作答。
        整個問卷填寫大約需要 10分鐘。您也可以隨時暫停,返回后可繼續填寫。
        衷心感謝您的支持與配合!祝您身體健康,萬事如意!
        一般資料
        1. 年齡
        2. 性別
        3. 民族
        4. 婚姻狀況
        5. 教育程度
        6. 個人月收入
        7. 高血壓病程
        8. 是否有高血壓家族史
        9. 身高
        10. 體重
        11. 是否正在服用降壓藥
        12. 近一周測量舒張壓
        13. 近一周測量收縮壓
        限鹽行為改變水平
        14. 如果您堅持每日飲食鈉(鹽)攝入<5g,可能會…(感知益處)
        • 絕對不會
        • 幾乎不會
        • 有時會
        • 經常會
        • 總是
        保持健康
        減少中風的風險
        減少患心臟病的風險
        減少患腎臟疾病的風險
        延長壽命
        15. 如果您堅持每日飲食鈉(鹽)攝入<5g,可能會…(感知障礙)
        • 絕對不會
        • 幾乎不會
        • 有時會
        • 經常會
        • 總是
        食欲減退
        患有高膽固醇血癥
        產生健康問題
        生活質量下降
        不符合您的生活習慣
        16. 您將何時選擇限制飲食鈉(鹽)攝入<5g?
        • 絕對不會
        • 幾乎不會
        • 有時會
        • 經常會
        • 總是
        明天就餐時
        這周餐館、食堂就餐時
        這周享受美食時
        這周不會選擇進食低鹽飲食
        這周心情愉悅時
        17. 您是否確定…
        • 絕對不確定
        • 不太確定
        • 有時確定
        • 比較確定
        • 非常確定
        每頓飯都能吃到低鹽食物?
        在餐館、食堂愿意選擇低鹽食物?
        自己烹飪低鹽食物?
        18. 您是否確定…(行為信心與自我調節)
        • 絕對不確定
        • 不太確定
        • 有時確定
        • 比較確定
        • 非常確定
        從下一頓飯開始,為期一周每日堅持吃低鹽食物?
        調節負面情緒完成每日低鹽飲食目標
        激勵自己完成每日低鹽飲食目標
        有信心完成每日低鹽飲食目標
        借助日記、手機等監督完成每日低鹽飲食計劃
        遇到阻礙因素,依然堅持完成每日低鹽飲食計劃
        遇到困難,調整每日低鹽飲食計劃
        19. 您覺得以下人員會支持您完成每日低鹽飲食計劃嗎?
        • 完全不支持
        • 不太支持
        • 有時支持
        • 比較支持
        • 非常支持
        家人 
        朋友
        健康專家
        20. 您是否確定…(長期堅持)
        • 絕對不確定
        • 不太確定
        • 有時確定
        • 比較確定
        • 非常確定
        從下一頓飯開始,長期堅持每日吃低鹽食物?
        21. 自我護理水平
        • 從不
        • 偶爾
        • 經常
        • 很多
        • 一直
        您定期進行有氧運動嗎?(如每周4—5次30分鐘的步行、太極、跳舞、舞劍等)
        您平時會閱讀食品的營養成分標簽以了解含鈉量嗎?
        您平時吃高鹽的食品嗎?(如腌菜、腌肉、面包、火腿腸等)
        您有使用高鹽調味品嗎?(如味精、醬油、辣醬)
        您能做到每天食用少于6克的鹽嗎?(約啤酒瓶蓋一平蓋)
        您平時食用含大量飽和脂肪酸(如動物油脂、肥肉、奶油)和反式脂肪酸(如餅干、面包、巧克力)的食物嗎?
        您家中做菜時,會用蒸菜或煮菜代替炒菜、油炸嗎?
        您會閱讀食物成分標簽以了解飽和脂肪酸、反式脂肪酸的含量嗎?
        您平時用低脂食品(如魚肉、脫脂牛奶)代替傳統高脂食品(如豬肉、全脂牛奶)嗎?
        您平時會適當食用有降血壓作用的蔬菜嗎?(如芹菜、木耳)
        您每日食用的蔬菜水果可以達到5種以上嗎?
        您平時抽煙嗎?
        您會定時自己量血壓嗎?
        您有出現忘記服用您的降壓藥的情況嗎?
        您有出現忘記補充即將服完降血壓藥物的情況嗎?
        您平時有控制體重增長嗎?
        您平時會出現較大情緒波動嗎?(如爭吵、過度悲傷、過度興奮等)
        您會進行一些能夠降低情緒壓力的活動嗎?(如深呼吸、傾訴、聽輕音樂等)
        您會定期參加看醫生嗎?
        社會支持水平
        22. 您有多少關系密切、可以得到支持和幫助的朋友?
        23. 近一年來您:
        24. 您與鄰居的關系:
        25. 您與同事的關系:
        26. 過去,在您遇到急難情況時,曾經得到的經濟支持或解決實際問題的幫助的來源有?(可多選)
        27. 過去,在您遇到急難情況時,曾經得到的安慰和關心的來源有?(可多選)
        28. 您遇到煩惱時的傾訴方式:
        29. 您遇到煩惱時的求助方式:
        30. 對于下列團體(如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等)組織活動,您:
        31. 從家庭成員得到的支持和照顧
        • 極少
        • 一般
        • 全力支持
        夫妻(戀人)
        父母
        兒女
        兄弟姊妹
        其他成員(如嫂子)
        32. 自我效能水平
        • 完全不自信
        • 有點自信
        • 比較自信
        • 非常自信
        參與規律的體育活動(例如每周4-5次,每次30分鐘步行)?
        減少食用加工食品(如午餐肉、罐頭或冷凍食品)?
        閱讀營養成分表以查看鈉含量信息?
        用低鹽產品(如新鮮蔬菜)替代傳統高鹽食物(如腌制蔬菜)?
        限制高鹽調味品(如醬油)的使用
        每日食用鹽量少于1茶匙(6克)?
        減少高飽和脂肪(如紅肉、黃油)和反式脂肪(如豬油、起酥油)食物的攝入?
        烹飪時使用烤、烤或蒸代替油炸?
        閱讀營養成分表以查看飽和脂肪(如黃油、紅肉)和反式脂肪(如豬油、起酥油)含量信息?
        用低脂產品(如蒸魚)替代傳統高脂食物(如炸魚)?
        每日脂肪總熱量攝入量限制在65克以下?
        每日食用5份或更多水果和蔬菜?
        堅持不吸煙?
        在家監測血壓?
        服用降壓藥物?
        領取處方藥?
        控制體重?
        嘗試遠離任何導致壓力的事物或人群?
        定期就醫?
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