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5月29日健康體檢問卷調(diào)查

非常感謝您填寫健康體檢問卷！本問卷目的在于了解您與健康相關(guān)的狀況與影響因素，進(jìn)而指導(dǎo)您精準(zhǔn)預(yù)防。我們充分尊重您的個(gè)人信息隱私權(quán)，任何人或者機(jī)構(gòu)未經(jīng)允許或授權(quán)不得獲取您的個(gè)人敏感信息。請(qǐng)您認(rèn)真回答每個(gè)問題。

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 您的學(xué)歷：

初中及以下高中/中專大學(xué)專科大學(xué)本科研究生及以上

4. 您目前從事的職業(yè)：

國家公務(wù)員專業(yè)技術(shù)人員職員企業(yè)管理人員工人農(nóng)民自由職業(yè)學(xué)生現(xiàn)役軍人自由職業(yè)者個(gè)體經(jīng)營者無業(yè)人員退（離）休人員其他，請(qǐng)注明

5. 既往史及家族史

無有

6. 疾病名稱

是否存在
患病時(shí)長（年）（）
已經(jīng)用藥
遵醫(yī)囑按時(shí)用藥
家族史（父母及兄弟姐妹）

糖尿病

高血壓

血脂異常

冠心病

腦血管病

慢性阻塞性肺疾病

慢性腎臟病

高尿酸血癥/通風(fēng)

惡性腫瘤，名稱：

其他疾病：

7. 藥物過敏史

無有

本人手術(shù)史

無有

9. 吸煙情況

不吸煙不吸煙但有被動(dòng)吸煙吸電子煙吸煙年，每日平均支已戒煙

10. 您飲酒的頻率如何

從不飲酒每月≤1次每月2-4次每周2-3次每周≥4次

11. 您的飲食習(xí)慣

葷素均衡葷食為主素食為主

12. 飲食口味（多選題）

多鹽多油多糖辛辣清淡

13. 您每天的夜間睡眠時(shí)長____小時(shí)，午睡___分鐘。

14.

睡眠質(zhì)量

較好一般較差

15. 每周______次步行，每次步行多長時(shí)間？______分鐘。

16. 每天累積有多長時(shí)間坐著或躺著（不包括睡覺時(shí)間）？___小時(shí)___分鐘。

17. 廣泛性焦慮自評(píng)量表（選做項(xiàng)目）

完全不會(huì)
幾天
一半以上的日子
幾乎每天

1、感覺緊張、焦慮或煩躁

2、不能停止或控制擔(dān)憂

3、對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多

4、很難放松下來

5、由于不安而無法靜坐

6、變得容易煩躁或急躁

7、害怕將有可怕的事發(fā)生

18. 抑郁自評(píng)量表（選做項(xiàng)目）

完全不會(huì)
幾天
一半以上的日子
幾乎每天

1、做什么事情感到?jīng)]有興趣或樂趣

2、感到心情低落

3、入睡困難、很難熟睡或睡太多

4、感到疲勞或無精打采

5、胃口不好或吃太多

6、感覺自己很糟，或失敗，或讓自己或家人失望

7、注意很難集中，例如閱讀報(bào)紙或看電視

8、動(dòng)作或說話速度緩慢到別人可察覺的程度，或正好相反--您煩躁或坐立不安，動(dòng)來動(dòng)去的情況比平常更嚴(yán)重

9、有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭

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