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蒙公學區留守兒童個性發展需求調查問卷

親愛的同學:
你好！這是一份關于“你”自己的小調查。我們非常想知道你的性格、愛好和心里的小愿望。問卷不記名，沒有對錯之分，請你放心地寫出最真實的想法！

【基本小檔案】

1.你的性別:

A. 男B. 女

2.你的年級:

A. 小學（1-2年級）B. 小學（3-4年級）C. 小學（5-6年級）

3.平時誰主要照顧你？

:A.爺爺奶奶/外公外婆B.親戚C.自己D.其他

第一部分：我的性格與心情（認識自己）

4.你覺得自己是一個怎樣的孩子?（可多選）

A. 活潑開朗，愛笑愛鬧B. 安靜內向，喜歡獨處C. 有點膽小，不太敢說話D. 脾氣有點急，容易生氣E. 獨立堅強，自己的事情自己做

5.當遇到不開心的事情（比如被批評、想爸媽了），你通常會怎么做?

A. 找好朋友或老師傾訴B. 自己憋在心里，偷偷哭或發呆C. 玩手機、打游戲來轉移注意力D. 發脾氣或者摔東西

6.在班級里或集體活動中，你通常扮演什么角色?

A. 組織者/領導者，喜歡帶著大家玩B. 積極參與者，聽從安排，配合大家C. 旁觀者，不太想參與，喜歡在一旁看第二部分:我的興趣與特長（發掘潛能）*這部分想了解你的興趣愛好，看看你的天賦在哪里。*選項55

第二部分：我的興趣與特長（發掘潛能）

7.課余時間，你最喜歡做的事情是什么?（）

A. 體育運動（跑步、打球、跳繩等）B. 藝術創作（畫畫、書法、手工、音樂等）C. 閱讀寫作（看課外書、寫日記等）D. 科學探索（做實驗、觀察動植物、拼樂高/模型等）E. 勞動實踐（做飯、種菜、干農活等）F. 電子娛樂（刷短視頻、玩手機游戲等）

8.你最希望學校或村里開設哪類興趣課程或社團?

A. 球類/田徑等體育社團B. 繪畫/音樂/舞蹈等藝術社團C. 編程/科學實驗/機器人等科技社團D. 演講/主持/表演等口才社團E. 烹飪/種植/手工等生活技能社團

9.你覺得自己在哪方面最有天賦或做得最好?

A. 學習成績好，腦子轉得快B. 動手能力強，會做手工或修東西C. 體育好，跑得快或力氣大D. 藝術細胞好，唱歌好聽或畫畫好看E. 社交能力強，朋友多，會交朋友F. 暫時沒發現自己有什么特長第三部分:我的社交與未來（展望成長）*這部分想了解你和朋友、家人的相處，以及對未來的小期待。*

第三部分：我的社交與未來（展望成長）

10.你覺得交朋友對你來說容易嗎?

A. 很容易，我有很多好朋友B. 一般，有幾個要好的朋友C. 很難，不知道該怎么和同學相處

11.你平時和外出打工的爸爸媽媽溝通多嗎?除了問學習和生活，你們會聊其他話題嗎?

A. 經常聊，會分享我的煩惱和開心事B. 偶爾聊，只是簡單問候C. 很少聊，沒什么共同話題，不知道說什么

12.對于未來，你有什么想法或愿望嗎?

A. 有明確的目標，比如想當科學家、老師、醫生等B. 比較模糊，只想以后能走出農村，去大城市生活C. 沒想過，覺得未來離我很遙遠D. 想早點出去打工，賺錢養活自己

13.為了實現你的愿望，你覺得目前最缺少的是什么支持?（可多選）

A. 缺少父母的陪伴和指導B. 缺少老師的關注和鼓勵C. 缺少學習或發展特長的資源（如書籍、器材、網絡課程）D. 缺少自信，不知道自己能不能行第四部分:我的心里話

第四部分：我的心里話

14.如果有一個“魔法愿望”可以實現，關于你自己的成長，你最想實現的是什么?

問卷到此結束，感謝你的真誠分享！祝你天天開心，健康成長！

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