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        上海市核醫學放射工作人員健康調查問卷

        此問卷填寫預計需要10-15分鐘,請您預留充足的時間,謝謝!
        1. 填寫日期
        2. 您的姓名:
        3. 請輸入您的出生日期:
        4. 民族:_______________
        工作單位:___________________________
        職務/職稱:_______________
        聯系電話:____________________
        身份證號碼:___________________________
        5. 住址:
        6. 您的最高學歷
        請選擇
        7. 您目前婚姻狀態
        請選擇
        8. 已婚狀態
        請選擇
        9. 您每月家庭總收入是多少?
        請選擇
        10. 和您一起居住的人有嗎
        11. 您的身高:_________(cm)
        您的體重:_________(kg)
        12. 您平均每年接受X線透視檢查的次數是
        請選擇
        13. 您平均每年接受CT檢查的次數是?
        請選擇
        14. 您的崗位是:
        請選擇
        15. 輻射防護設備使用情況
        16. 您是否操作核素99mTc?
        17. 99mTc操作的工作量:

        1)注射:
        平均單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        2)治療給藥:
        平均單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        3)淋洗和制備:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        4)擺位:
        是否隔室操作:___(填“是”或“否”,若填“否”,則無需填寫以下具體內容)
        每次接近病人____分鐘平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        5)自動分裝:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        6)手動分裝:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        7)其他:___________________
        18. 您是否操作核素18F?
        19.
        18F操作的工作量:

        1)注射:
        平均單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        2)治療給藥:
        平均單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        3)淋洗和制備:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        4)擺位:
        是否隔室操作:___(填“是”或“否”,若填“否”,則無需填寫以下具體內容)
        每次接近病人____分鐘平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        5)自動分裝:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        6)手動分裝:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)
        7)其他:___________________
        20. 您是否操作核素131I?
        21. 131I操作的工作量:
        1)注射:
        平均單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        2)治療給藥:
        平均單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        3)淋洗和制備:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        4)擺位:
        是否隔室操作:___(填“是”或“否”,若填“否”,則無需填寫以下具體內容)
        每次接近病人____分鐘平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        5)自動分裝:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        6)手動分裝:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)
        7)其他:___________________
        22. 您是否操作核素125I?
        23. 125I操作的工作量:
        1)注射:
        平均單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        2)治療給藥:
        平均單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        3)淋洗和制備:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        4)擺位:
        是否隔室操作:___(填“是”或“否”,若填“否”,則無需填寫以下具體內容)
        每次接近病人____分鐘平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        5)自動分裝:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        6)手動分裝:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)
        7)其他:___________________
        24. 您是否操作核素89Sr?
        25. 89Sr操作的工作量:
        1)注射:
        平均單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        2)治療給藥:
        平均單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        3)淋洗和制備:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        4)擺位:
        是否隔室操作:___(填“是”或“否”,若填“否”,則無需填寫以下具體內容)
        每次接近病人____分鐘平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        5)自動分裝:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        6)手動分裝:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)
        7)其他:___________________
        26. 您是否操作核素90Y?
        27. 90Yc操作的工作量:
        1)注射:
        平均單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        2)治療給藥:
        平均單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        3)淋洗和制備:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        4)擺位:
        是否隔室操作:___(填“是”或“否”,若填“否”,則無需填寫以下具體內容)
        每次接近病人____分鐘平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        5)自動分裝:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        6)手動分裝:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)
        7)其他:___________________
        28. 您是否操作其他核素
        29. 其他核素操作的工作量:
        1)注射:
        平均單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        2)治療給藥:
        平均單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        3)淋洗和制備:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        4)擺位:
        是否隔室操作:___(填“是”或“否”,若填“否”,則無需填寫以下具體內容)
        每次接近病人____分鐘平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        5)自動分裝:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)

        6)手動分裝:
        單次劑量___mCi,每次____分鐘
        平均年工作量_____人次/年(或=日均操作___人次 x 年累計_____天)
        7)其他:___________________
        30. 核素給藥后進入甲癌病房:

        平均治療劑量_____mCi,

        平均治療周期_____天;

        周期中進入病房_____次,

        每次_____分鐘,

        年治療人次_____。
        31. 開始從事放射工作時間______年
        32. 您開始放射工作時的工種是?
        33. 崗位變動后離崗時間: ___________ 年 _________月 至 ___________ 年_________ 月
        34. 開始從事核醫學科時間:
        35. 過量照射史(年劑量>20mSv)
        36. 定期放射防護知識培訓的效果如何
        37. 是否曾經患有腫瘤
        38. 腫瘤名稱:_________    
        發現年份:____________
        39. 是否曾經白細胞計數持續低(<3.5×109/L,大于半年)
        40. 最早發生年份:____________
        41. 是否曾經患有甲狀腺功能減退
        42. 發現年份:____________
        43. 是否患有甲狀腺結節
        44. 發現年份:____________
        45. 是否眼晶狀體渾濁
        46. 發現年份:____________
        47. 是否放射性皮膚損傷
        48. 發現年份:____________
        49. 其他補充說明:_____________________
        50. 您的性別:
        51. 您月經初潮年齡:_________   周歲
        52. 是否絕經?
        53. 末次月經年齡年齡:______ 周歲
        54. 您懷過孕嗎?
        55. 活產______次;  
        人工流產______次;  
        自然流產______次;  
        死產死胎______次;
        其他_________
        56. 您懷孕期間有沒有接受過孕期保健知識?
        57. 您是否吃過避孕藥?
        58. 您是否有以下既往病史?
        59. 您的既往病史
        60. 您是否有以下傳染病史?
        61. 您的傳染病史
        62. 家族病史:您的家人過去或現在是否患有以下疾病?
        63. 家族病史:家人是否患有以下疾病
        • 父母患有
        • 兄弟姐妹患有
        • 祖父母患有
        高血壓
        老年癡呆
        糖尿病
        心臟病/冠心病
        腦卒中
        再生障礙性貧血
        精神病史
        不明原因猝死
        癌癥
        64. 您長期服用的藥物名稱(或治療某種疾病)和時間長短:(沒有則不填)
        藥物名稱:_______________    開始服用時間:______年;服用時間:______年____個月
        藥物名稱:_______________    開始服用時間:______年;服用時間:______年____個月
        藥物名稱:_______________    開始服用時間:______年;服用時間:______年____個月
        65. 最近一年里是否有以下癥狀?
        • 無或<1次/周
        • 1-2次/周
        • 3-5次/周
        • 6-7次/周
        頭痛
        頭昏
        惡心
        睡眠障礙
        疲倦
        記憶力下降
        耳鳴
        嗜睡
        注意力難以集中
        66. 皮膚損傷,最近一年里是否有以下癥狀:皮膚色素沉著或脫失、粗糙,指甲灰暗或縱嵴色條甲
        67. 皮膚損傷,最近一年里是否有以下癥狀:皮膚角化過度,皸裂或萎縮變薄,毛細血管擴張,指甲增厚變形
        68. 皮膚損傷,最近一年里是否有以下癥狀:壞死潰瘍,角質突起,指端角化融合,肌腱攣縮,關節變形,功能障礙
        69. 最近一年里是否有以下癥狀?
        • 無或<1次/周
        • 1-2次/周
        • 3-5次/周
        • 6-7次/周
        牙齦出血
        皮下瘀點
        鼻衄
        瘀斑
        70. 接觸史:您是否有過毒物接觸史?
        71. 接觸史:您是否有過疫區接觸史(不包括新冠疫情)?
        72. 睡眠情況:最近一年中,您平均每天睡眠 ______ 小時?
        73. 睡眠情況:最近一年中,您的睡眠充分的?
        74. 睡眠情況:最近一年中,您服用過促進睡眠的藥物嗎?
        75. 吸煙情況:您是否有吸煙情況?
        76. 正在吸煙,開始吸煙的年齡是______歲,平均每天______支
        77. 已戒煙,開始吸煙的年齡是______歲,平均每天______支,戒煙年齡______歲
        78. 您被動吸煙的頻率
        79. 飲酒情況:您是否有飲酒情況?
        80. 正在飲酒,開始飲酒的年齡是______歲
        81. 飲酒頻率
        82. 已戒酒,開始飲酒的年齡是______歲,戒酒年齡______歲
        83. 飲酒頻率
        • 每天
        • 4-6天/周
        • 1-3天/周
        • 1-3天/月
        • 不喝/極少喝
        高度白酒
        低度白酒
        啤酒
        葡萄酒
        84. 飲茶習慣:您是否有飲茶習慣?
        85. 飲茶情況:開始飲茶年齡:_________歲
        飲了多少年茶:_________年
        86. 飲茶習慣:經常飲哪種茶?
        87. 飲茶習慣:飲茶口味?
        88. 飲用咖啡習慣:您是否有飲用咖啡習慣?
        89. 飲用咖啡情況:開始飲用咖啡年齡:_________歲

        飲用了多少年咖啡:_________年
        90. 飲用咖啡習慣:飲用咖啡的頻率?
        91. 飲用咖啡習慣:口味偏向?
        92. 通常情況下,您平均每周有幾天進行重體力活動 (重體力活動包括搬舉重物, 跑步, 游泳,跳繩, 跳迪斯科, 踢足球, 打籃球, 打網球等) (只計算那些每次超過10分鐘的活動)?

        ______天/周,平均______分鐘/天
        93. 通常情況下,您平均每周有幾天進行中等強度體力活動 (中等強度體力活動包括搬舉輕物, 騎自行車, 打太極拳, 乒乓/羽毛球,家務等)(只計算那些每次超過10分鐘的活動)?
        ______天/周,平均______分鐘/天
        94. 通常情況下,您平均每周有幾天每次步行超過10分鐘? 這里的步行包括您工作時和在家中的步行, 交通行程的步行以及為了鍛煉身體進行的步行等。
        ______天/周,平均______分鐘/天
        95. 通常情況下,您平均每周每天處于靜坐的時間大約為多少時間? (包括您在工作單位和家中, 坐在辦公桌前, 電腦前, 坐著或躺著看電視, 拜訪朋友, 看書, 乘車等的時間)。
        平均每天______小時______分鐘
        96. 最近一星期以內,我感到情緒沮喪、悶悶不樂、情緒低沉
        97. 最近一星期以內,在一天當中,我感到早晨心情最好
        98. 最近一星期以內,我要哭或想哭
        99. 最近一星期以內,我夜間睡眠不好
        100. 最近一星期以內,我吃飯像平時一樣多
        101. 最近一星期以內,我的性功能正常
        102. 最近一星期以內,我感到體重減輕
        103. 最近一星期以內,我為便秘煩惱
        104. 最近一星期以內,我的心跳比平時快
        105. 最近一星期以內,我無故感到疲勞
        106. 最近一星期以內,我的頭腦像往常一樣清楚
        107. 最近一星期以內,我做事像平時一樣不感到困難
        108. 最近一星期以內,我坐臥不安,難以保持平靜
        109. 最近一星期以內,我對未來感到有希望
        110. 最近一星期以內,我比平時更容易激動,生氣
        111. 最近一星期以內,我覺得決定什么事很容易
        112. 最近一星期以內,我感到自己是有用的和不可缺少的人
        113. 最近一星期以內,我的生活過得很有意義
        114. 最近一星期以內,我認為假若我死了別人會過得更好
        115. 最近一星期以內,我仍舊喜愛自己平時喜愛干的事(興趣如以前)
        116. 近一個月來您對某些事件的感受或想法:為一些預料之外事情的發生而感到不安?
        117. 近一個月來您對某些事件的感受或想法:感覺到不能控制生活中的重要事情?
        118. 近一個月來您對某些事件的感受或想法:感覺到緊張和壓力?
        119. 近一個月來您對某些事件的感受或想法:能夠妥善地處理生活中令人煩惱的事情?
        120. 近一個月來您對某些事件的感受或想法:感覺到能有效地處理生活中發生的重要變化?
        121. 近一個月來您對某些事件的感受或想法:感覺到有信心能夠處理好自己的問題?
        122. 近一個月來您對某些事件的感受或想法:感覺到事情在按照自己的意愿發展?
        123. 近一個月來您對某些事件的感受或想法:發現不能完成自己所必須要做的事情?
        124. 近一個月來您對某些事件的感受或想法:能夠解決生活中令人不快的事?
        125. 近一個月來您對某些事件的感受或想法:感覺到能夠控制自己生活中的事情?
        126. 近一個月來您對某些事件的感受或想法:為發生了一些自己無法控制的事情而感到氣憤?
        127. 近一個月來您對某些事件的感受或想法:發覺自己在惦記著一些必須要完成的事情?
        128. 近一個月來您對某些事件的感受或想法:感覺到能夠控制如何使用自己的時間?
        129. 近一個月來您對某些事件的感受或想法:感覺到問題在不斷地累積而不能得到解決?
        130. 在過去一年里,您大概多長時間吃一次下列食物或飲品?
        • 幾乎每天吃
        • 不是每天,但每周至少吃一次
        • 不是每周,但每月至少吃一次
        • 不是每月,但有時吃
        • 很少吃或從不吃
        大米、面食
        雜糧
        肉類及制品
        家禽及制品
        水產/海鮮及制品
        蛋類及制品
        新鮮蔬菜
        新鮮水果
        豆制品
        堅果類
        咸菜(用鹽腌制而成的)
        牛奶、酸奶
        碳酸飲料(可樂、汽水)
        加工肉類(臘腸、火腿等)
        發酵制品(豆腐乳、豆瓣醬)
        油炸食品
        維生素等膳食補充劑
        綠茶
        紅酒
        131. 您的口味咸淡度是什么?
        132. 您平時飯菜中食用油的量是多少?
        133. 您經常食用甜食嗎?
        134. 您經常食用辣食嗎?
        135. 您經常食用很燙的食物(包括水)嗎?
        感謝您的填寫,祝您及家人生活愉快!
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