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老年人骨質疏松癥健康調查問卷

一、基本信息

1. 性別：

A.男B.女

2. 年齡：

A.60-69歲B.70-79歲C.≥80歲

3. 文化程度：

A.小學及以下B.初中C.高中及以上

4. 婚姻狀況：

A.已婚（配偶健在）B.喪偶C.離異/未婚

5. 居住方式：

A.獨居B.與配偶同住C.與子女同住

6. 家庭月收入：

A.3000元以下B.3000-5000元C.5000元以上

二、患病情況

7. 您是否確診過骨質疏松癥？

A.是B.否

8. 您是否做過骨密度檢測？

A.是B.否

9. 您是否發生過脆性骨折？

A.是B.否

10. 骨折部位（可多選）：

A.腰椎B.髖部C.手腕D.其他

11. 確診骨質疏松癥時間：

A.1年以內B.1-3年C.3年以上

三、生活方式

12. 您每日奶及奶制品攝入情況：

A.＜200mB.≥200ml

13. 您每周高鈣食物（豆制品、魚蝦、深綠菜）攝入次數：

A.＜3次B.≥3次

14. 您是否經常吃高鹽食物？

A.是B.否

15. 您是否吸煙？

A.是B.否

16. 您是否飲酒？

A.是B.否

17. 您每周運動次數：

A.＜3次B.≥3次

18. 您每次運動時長：

A.＜30分鐘B.≥30分鐘

19. 您每日日照時間：

A.＜15分鐘B.≥15分鐘

20. 您每日睡眠時長：

A.＜6小時B.6-8小時C.＞8小時

21. 您睡眠質量：

A.差B.一般C.好

四、健康狀況

22. 身高______cm，體重______kg?

23. 23.?您是否患有高血壓？

A.是B.否

24. 您是否患有糖尿病？

A.是B.否

25. 25.?您是否患有類風濕關節炎？

A.是B.否

26. 您是否患有甲狀腺疾病？

A.是B.否

27. 您是否長期服用藥物？

A.是B.否

28. 您父母是否患有骨質疏松癥？

A.是B.否

五、認知與行為

29. 您對骨質疏松癥的了解程度：

A.完全不了解B.略知一二C.了解

30. 您獲取骨質疏松癥知識的途徑（可多選）：

A.醫護人員B.電視/網絡C.社區宣傳D.書籍/報紙E.其他

31. 您是否愿意做骨密度篩查？

A.愿意B.不愿意C.無所謂

32. 您是否日常補充鈣劑/維生素D？

A.是B.否

33. 您是否主動采取飲食/運動預防措施？

A.是B.否

34. 您是否因骨骼疼痛就醫？

A.是B.否

35. 您希望獲得的骨質疏松癥健康服務（可多選）：

A.免費篩查B.健康宣教C.飲食指導D.運動指導E.用藥指導F.其他

問卷填寫完畢，感謝您的配合！

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