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社區(qū)原發(fā)性高血壓青年患者自我管理行為的現(xiàn)況調(diào)查及影響因素分析問(wèn)卷

請(qǐng)如實(shí)回答下面問(wèn)題，根據(jù)要求填空或者選擇打“??”。

一、社會(huì)人口學(xué)資料

1.性別:

A.男B.女

2. 2.年齡:____歲

3. 3.您目前的身高_(dá)___cm，體重____kg

4.您的婚姻狀況:

A.未婚B.已婚C.離異/喪偶

5.您目前主要居住情況:

A.獨(dú)居B.與家人居住C.與他人合租、公寓宿舍D.其他

6.您的常住地屬于:

A.城市B.農(nóng)村

7.您目前的職業(yè)狀態(tài):

A.政府/事業(yè)單位人員B.企業(yè)人員C.農(nóng)民D.工人E.個(gè)體戶/私營(yíng)企業(yè)主F.商業(yè)/服務(wù)業(yè)人員G.自由職業(yè)H.學(xué)生I.無(wú)業(yè)/失業(yè)

8.您的受教育程度:

A.初中及以下B.高中C.大專D.本科E.碩士及以上

9.您目前享受到的醫(yī)療保險(xiǎn)類型是:

A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括新農(nóng)合）C.商業(yè)保險(xiǎn)D.無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)

10.您目前的個(gè)人月收入是:

A.<2000B.2000~C.4000~D.7000~E.>10000

11.吸煙狀況

A.從不吸煙B.過(guò)去吸煙，現(xiàn)已戒煙C.吸煙，現(xiàn)在仍在吸

12.吸煙頻率（11題選B和C的作答）

A.0B.1~5支/天C.6~10支/天D.≥11支/天

13.飲酒頻率:

A.從不飲酒B.每月少于1次C.每月喝1-2次D.每周喝1-2次E.每周喝3-4次F.幾乎每天喝

14.您通常飲用下列哪種酒精飲料?

A.啤酒B.白酒C.葡萄酒D.洋酒

15.您通常每次飲酒大約喝多少?(1兩=50mL)

A.<2兩/天B.≥2兩/天

16.總體來(lái)講，您認(rèn)為您的健康狀況是?

A.差B.一般C.好D.很好E.非常好

二、疾病相關(guān)資料

17. 1.您確診高血壓有多長(zhǎng)時(shí)間?____年

2.您經(jīng)常服用的高血壓藥物有幾種?

A.0B.1種C.2種D.≥3種

3.您患病以來(lái)血壓最高值:

A.高壓140~159或低壓90~99mmHgB.高壓160~179或低壓100~109mmHgC.高壓>180或低壓>110mmHg

4.除高血壓外，您是否有醫(yī)生診斷的下列疾病（多選）

A.2型糖尿病B.高脂血癥C.高尿酸血癥或痛風(fēng)D.外周動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成（頸動(dòng)脈斑塊、四肢動(dòng)脈斑塊）E.腦梗F.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）G.腦出血H.冠心病I.心絞痛J.心肌梗死K.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)史L.心力衰竭M.心室肥厚N.心房顫動(dòng)史O.腎功能異常P.視網(wǎng)膜病變Q.無(wú)

5.您有無(wú)高血壓家族史?

A.有B.無(wú)

6.您的父母、兄弟姐妹中是否有人患有腦出血、腦梗、心梗或心力衰竭?

A.是B.否

附錄2:高血壓患者自我管理行為評(píng)估量表

下列問(wèn)卷的33個(gè)條目描述的是高血壓患者在自我管理過(guò)程中出現(xiàn)的一些行為，每個(gè)條目對(duì)應(yīng)“從不”、“很少”、“有時(shí)”、“經(jīng)常”、“總是”五個(gè)頻次選項(xiàng)。請(qǐng)您根據(jù)患高血壓以來(lái)自身在這些行為上的實(shí)際發(fā)生情況，在對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)上做出標(biāo)記，所有條目均為單選，請(qǐng)勿多選或漏選。

7.飲食管理

從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是

1.控制鈉鹽的攝入，少吃過(guò)咸的食物（如腌菜、咸菜、泡菜、酸菜、大醬、膨化食品、火腿腸等）

2.少吃高脂食物（如肥肉、奶油、雪糕、冰激凌、油炸食品等）

3.少吃膽固醇高的食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)子、蛋黃、動(dòng)物的皮等）

4.選擇適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白食物（如牛奶、魚(yú)、瘦肉、大豆等）

5.選擇適量降壓食物（如芹菜、蘿卜、胡蘿卜、木耳等）

6.少吃刺激性強(qiáng)的食物（如辣椒、過(guò)冷、過(guò)熱食物等）

7.多吃新鮮蔬菜水果

8.注意營(yíng)養(yǎng)均衡

9.控制體重

10.多食富含纖維食物，防止大便干燥

8.用藥管理

從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是

11.按醫(yī)生處方藥量服降壓藥

12.按醫(yī)生處方服藥時(shí)間服降壓藥

13.按醫(yī)生處方方法要求服降壓藥

14.堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律服用降壓藥

9.情緒管理

從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是

15.努力改變自己的急躁性格

16.血壓升高頭暈時(shí)，我會(huì)靜下心來(lái)休息

17.心情激動(dòng)時(shí)努力平復(fù)心情

18.遇事生氣時(shí)控制自己的情緒

19.為某事?lián)臅r(shí)勸說(shuō)自己放寬心

20.患高血壓后努力控制情緒，盡量保持平常心

21.保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動(dòng)

10.工作于休息管理

從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是

22.平時(shí)生活時(shí)注意做事放慢速度

23.根據(jù)血壓情況適當(dāng)做些家務(wù)（如買菜、打掃衛(wèi)生等）

24.根據(jù)血壓情況，使用省力節(jié)力工具（如洗衣機(jī)）來(lái)減少家務(wù)活

25.感覺(jué)疲勞時(shí)就停下來(lái)休息

26.根據(jù)血壓情況調(diào)整工作（家務(wù)活）的時(shí)間、量和內(nèi)容

11.病情監(jiān)測(cè)

從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是

27.如果患高血壓≤5年時(shí)，一年檢查一次血生化，血糖、腎功能、眼底、心電圖；如果患高血壓＞5年時(shí)，一年檢查一次血生化，血糖、心電圖、超聲心電圖、腎功能、眼底、腦CT、下肢動(dòng)脈彩超、頸部彩色多普勒超聲檢查

28.高壓140~159mmHg或低壓90~99mmHg時(shí)，每日測(cè)量1次血壓，高壓大于160mmHg或低壓大于100mmHg時(shí)，每日測(cè)量2次血壓

29.血壓波動(dòng)（忽高忽低）時(shí)咨詢醫(yī)生

30.按血壓分級(jí)所要求的時(shí)間定期復(fù)查

12.運(yùn)動(dòng)管理

從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是

31.進(jìn)行適宜的鍛煉（如慢跑、步行、太極、扭秧歌等）

32.每周進(jìn)行3~5次身體鍛煉

33.每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)30~60分鐘

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