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老年人健康管理現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷

1. 1. 您的年齡是？

A. 60-65歲B. 66-70歲C. 71-75歲D. 76-80歲E. 80歲以上

2. 2. 您的性別是？

A. 男B. 女

3. 3. 您的文化程度是？

A. 文盲/半文盲B. 小學(xué)C. 初中D. 高中/中專E. 大專及以上

4. 4. 您目前的居住狀態(tài)是？

A. 獨(dú)居（獨(dú)自居住）B. 僅與配偶居住C. 與子女/孫輩共同居住D. 居住在養(yǎng)老院/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

5. 5. 您的月均收入水平是？

A. 1000元及以下B. 1001-2000元C. 2001-3000元D. 3001-5000元E. 5000元以上

6. 6. 您的醫(yī)保類型是？

A. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)B. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)C. 公費(fèi)醫(yī)療D. 無(wú)醫(yī)保E. 其他

7. 7. 您目前的整體健康自評(píng)狀態(tài)是？

A. 很好，無(wú)不適癥狀B. 較好，偶爾輕微不適C. 一般，有輕微慢性病或身體乏力D. 較差，有明顯疾病困擾E. 很差，日常活動(dòng)受限

8. 8. 您是否患有慢性疾病？（可多選）

A. 無(wú)慢性病B. 高血壓C. 糖尿病D. 高血脂E. 冠心病、心腦血管疾病F. 骨關(guān)節(jié)疾病G. 呼吸系統(tǒng)疾病H. 其他（請(qǐng)注明：______）

9. 9. 若患有慢性病，您的病情控制情況是？（無(wú)慢性病可跳過(guò)）

A. 控制良好，定期復(fù)查、規(guī)律用藥B. 基本可控，偶爾忘記用藥C. 控制較差，癥狀反復(fù)出現(xiàn)D. 未進(jìn)行任何干預(yù)治療

10. 10. 您日常行動(dòng)、生活自理能力情況是？

A. 完全自理，可獨(dú)立完成所有日常活動(dòng)B. 基本自理，僅重體力活動(dòng)受限C. 部分依賴，穿衣、洗漱、出行需要協(xié)助D. 完全依賴他人照料

11. 11. 近一年您是否發(fā)生過(guò)跌倒、摔傷等意外情況？

A. 從未發(fā)生B. 1次C. 2次及以上

12. 12. 您是否堅(jiān)持規(guī)律作息（每日固定作息，早睡早起）？

A. 一直堅(jiān)持B. 偶爾不規(guī)律C. 經(jīng)常熬夜、作息混亂

13. 13. 您的日常飲食情況是？

A. 清淡均衡，葷素搭配、三餐規(guī)律B. 基本規(guī)律，偶爾重油重鹽C. 飲食不規(guī)律，常暴飲暴食、挑食D. 飲食單一，營(yíng)養(yǎng)不均衡

14. 14. 您日常運(yùn)動(dòng)鍛煉情況是？

A. 每日?qǐng)?jiān)持運(yùn)動(dòng)（散步、太極、廣場(chǎng)舞等）B. 每周3-5次規(guī)律運(yùn)動(dòng)C. 偶爾運(yùn)動(dòng)，無(wú)固定習(xí)慣D. 幾乎不運(yùn)動(dòng)

15. 15. 您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣？

A. 無(wú)吸煙、飲酒習(xí)慣B. 偶爾少量飲酒，不吸煙C. 長(zhǎng)期少量吸煙/飲酒D. 長(zhǎng)期大量吸煙、飲酒

16. 16. 您是否會(huì)主動(dòng)關(guān)注自身身體變化，察覺(jué)不適及時(shí)留意？

A. 經(jīng)常關(guān)注，稍有不適就留意B. 偶爾關(guān)注，明顯不適才會(huì)注意C. 很少關(guān)注，忽視身體細(xì)微變化

17. 17. 您定期體檢的頻率是？

A. 每年1次及以上B. 每2-3年1次C. 身體不適才體檢D. 從未體檢

18. 18. 您獲取體檢服務(wù)的主要渠道是？（可多選）

A. 社區(qū)免費(fèi)老年體檢B. 公立醫(yī)院自費(fèi)體檢C. 私立體檢機(jī)構(gòu)D. 單位組織體檢E. 無(wú)體檢渠道

19. 19. 身體出現(xiàn)不適時(shí)，您的首選處理方式是？

A. 立即前往醫(yī)院就診B. 先自行買藥緩解C. 咨詢家人、鄰里或社區(qū)醫(yī)生D. 硬扛，不做任何處理

20. 20. 您是否建立個(gè)人健康檔案（社區(qū)/醫(yī)院登記的健康信息檔案）？

A. 已建立，且會(huì)定期更新B. 已建立，但從未更新C. 未建立，不了解相關(guān)政策

21. 21. 您日常的心理情緒狀態(tài)是？

A. 積極樂(lè)觀，心態(tài)平和B. 基本平穩(wěn)，偶爾低落C. 經(jīng)常感到孤獨(dú)、焦慮、煩躁D. 長(zhǎng)期抑郁、情緒低落

22. 22. 您日常社交娛樂(lè)活動(dòng)情況是？

A. 豐富多樣，經(jīng)常參與社區(qū)活動(dòng)、鄰里聚會(huì)B. 偶爾參與簡(jiǎn)單娛樂(lè)活動(dòng)C. 極少參與，日常獨(dú)處居多D. 無(wú)任何社交娛樂(lè)活動(dòng)

23. 23. 當(dāng)您遇到健康困擾或心理煩惱時(shí)，是否有人傾訴、協(xié)助？

A. 隨時(shí)有家人、朋友陪伴協(xié)助B. 偶爾有人幫忙C. 無(wú)人傾訴、無(wú)人協(xié)助

24. 24. 您對(duì)老年人健康管理相關(guān)知識(shí)（慢病防控、養(yǎng)生保健、應(yīng)急自救等）的了解程度是？

A. 非常了解B. 基本了解C. 了解較少D. 完全不了解

25. 25. 您獲取健康知識(shí)的主要渠道是？（可多選）

A. 社區(qū)健康講座、宣傳手冊(cè)B. 醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員講解C. 電視、短視頻、手機(jī)新聞D. 家人、鄰里分享E. 書籍、報(bào)刊F. 幾乎不獲取相關(guān)知識(shí)

26. 26. 您是否愿意接受社區(qū)/醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的老年人專屬健康管理服務(wù)？

A. 非常愿意，積極配合B. 愿意，按需參與C. 無(wú)所謂，可參與可不參與D. 不愿意，覺(jué)得沒(méi)有必要

27. 27. 您最需要哪些老年健康管理服務(wù)？（可多選）

A. 免費(fèi)定期體檢、健康篩查B. 慢性病隨訪、用藥指導(dǎo)C. 健康養(yǎng)生、飲食、運(yùn)動(dòng)科普講座D. 心理健康疏導(dǎo)、情緒干預(yù)E. 居家上門健康照料、義診F. 應(yīng)急急救、防跌倒培訓(xùn)G. 康復(fù)理療服務(wù)H. 其他（請(qǐng)注明：______）

28. 28. 您認(rèn)為目前老年健康服務(wù)存在的主要問(wèn)題是？（可多選）

A. 服務(wù)宣傳不到位，知曉率低B. 服務(wù)項(xiàng)目單一，無(wú)法滿足需求C. 服務(wù)距離遠(yuǎn)，出行不便D. 服務(wù)時(shí)間不合理，適配性差E. 專業(yè)醫(yī)護(hù)人員不足F. 無(wú)明顯問(wèn)題，服務(wù)良好

29. 29. （簡(jiǎn)答題）對(duì)于老年人健康管理服務(wù)，您有哪些寶貴的意見(jiàn)或建議？

問(wèn)卷到此結(jié)束，再次感謝您的真誠(chéng)配合與支持！

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