<ul id="5uxfi"></ul>

^{<thead id="5uxfi"></thead>}

慢性濕疹患者治療依從性及影響因素調查問卷

填表說明:請依據自身實際情況如實作答，問卷信息僅用于學術研究，嚴格保密，所有題目均為必答，請不要漏項。

一、一般人口學資料

1.?性別:

男女

2. 2.?年齡:_______歲

3.?文化程度:

小學及以下初中高中/中專大專及以上

4.?婚姻狀況:

未婚已婚離異/喪偶

5.?患病病程:

1年以內1~3年3~5年5年以上

6.?濕疹病情程度:

輕度中度重度

7.?目前是否規范用藥治療:

是否

8. 自身主觀治療效果評價:

效果顯著，癥狀基本消退效果一般，癥狀有所緩解效果較差，癥狀改善不明顯無效果，病情未見好轉甚至加重

二、Morisky用藥依從性問卷（MMAS-8）

填寫要求:1-7題選擇是或否，第8題選擇對應頻率

1. 是否有忘記服藥的經歷

是否

2.?偶爾會疏忽忘記服藥

是否

3.?病情好轉后自行停止用藥

是否

4.?外出離家時忘記攜帶藥物

是否

5.?昨日嚴格按照醫囑服藥

是否

6.?病情加重后擅自停藥

是否

7.?堅持規范治療存在困難

是否

8. 牢記按時按量服藥的難度

從不偶爾有時經常總是

計分規則: 1-7題選否計1分，選是計0分; 第8題僅從不計1分，其余選項計0分。總分0-8分，8分為完全依從，6-7分為部分依從，6分以下為不依從。

三、焦慮自評量表（SAS）

沒有或很少時間
少部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間

1.容易緊張、心緒急躁

2.莫名產生恐懼心理

3.內心煩躁不安、惶恐

4.擔心自身精神失常

5.心態平穩，不會遭遇不幸

6.手腳出現發抖顫動情況

7.頭部、頸部、背部疼痛不適

8.身體乏力，精神衰弱

9.心境平和，能夠安穩靜坐

10.心跳速度過快

11.頻繁頭暈產生不適感

12.時常有眩暈暈倒的感覺

13.呼吸順暢無阻礙

14.手腳發麻、伴隨刺痛感

15.胃部不適、消化異常

16.小便次數頻繁

17.手部干爽溫熱

18.面部無故發熱泛紅

19.入睡順暢，睡眠質量良好

20.睡眠中頻繁做噩夢

計分規則: 反向條目5、9、13、17、19反向計分，所有條目得分相加后乘以1.25取整數為標準分。<50分無焦慮，50~59分輕度焦慮，60~69分中度焦慮，≥70分重度焦慮。

四、抑郁自評量表（SDS）

沒有或很少時間
少部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間

1.心情低落、情緒壓抑

2.清晨時段心情狀態最佳

3.夜間睡眠質量差，難以入眠

4.日常進食量無明顯變化

5.近期體重出現下降

6.長期受便秘問題困擾

7.心跳速率明顯加快

8.無緣由感到身體疲憊

9.思維清晰，和往常無異

10.處事做事無吃力感

11.心神不寧，無法安穩靜坐

12.對未來生活抱有期許

13.脾氣易怒，情緒波動大

14.做抉擇時果斷輕松

15.認為自身存在價值

16.認可自身生活具備意義

17.獨處時無法正常生活

18.可以快速做出決定

19.容易動怒、情緒激動

20.依舊喜愛以往愛好的事物

計分規則：反向條目反向計分，總分乘以1.25取整數為標準分。＜53分無抑郁，53~62分輕度抑郁，63~72分中度抑郁，≥73分重度抑郁。

五、皮膚病生活質量指數（DLQI）

無影響
輕微影響
嚴重影響
極其嚴重影響

1.皮膚瘙癢、疼痛帶來的影響

2.皮膚問題造成心理尷尬窘迫

3.影響日常采購、家務勞作

4.因皮膚問題限制衣物穿搭選擇

5.阻礙日常社交與人際往來

6.無法正常開展體育活動

7.干擾工作、學習正常進度

8.影響與身邊親友相處關系

9.對夫妻性生活產生影響

10.皮膚病治療帶來生活困擾

計分規則：總分區間0-30分，0~1分無影響，2~5分輕度影響，6~10分中度影響，11~20分重度影響，21~30分極重度影響

更多問卷復制此問卷