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居民對家庭醫生政策的了解、需求、行為情況調查

一、基本信息

1. 您的年齡是?【單選

18歲以下18-30歲31-45歲46-60歲60歲以上

2. 您的文化程度是?【單選】

小學及以下初中高中/中專大專本科及以上

3. 您是否患有慢性病（如高血壓、糖尿病等）?【單選】

是否

4. 您目前的居住狀態是?【單選】

獨居與配偶同住與子女同住多人合住/其他

二、政策了解情況

5. 您是否聽說過家庭醫生簽約服務政策?【單選】

聽說過從未聽說

6. 您是通過什么渠道了解到家庭醫生政策的?【多選

社區公告/社區工作人員宣傳電視、廣播、報紙微信、短視頻、網絡平臺家人、朋友、鄰居告知醫院/醫護人員介紹其他渠道

7. 您是否清楚家庭醫生簽約服務包含哪些具體內容?【單選】

非常清楚比較清楚不太清楚完全不清楚

8. 您是否了解簽約家庭醫生是否需要付費、收費標準如何?【單選】

非常了解基本了解不太了解完全不了解

9. 您能說出家庭醫生與普通門診醫生的區別嗎?【單選】

完全可以大致可以基本不能完全不能

10. 您了解家庭醫生的服務范圍（如上門服務、健康管理等）嗎?【單選】

非常了解比較了解不太了解完全不了解

三、服務需求情況

11. 您是否有簽約家庭醫生的意愿?【單選】

非常愿意愿意無所謂不愿意非常不愿意

12. 您希望家庭醫生為您提供哪些服務?【多選】

慢性病隨訪與管理日常健康咨詢與科普常見病診療雙向轉診、綠色通道服務上門問診、居家護理體檢報告解讀心理健康咨詢其他服務

13. 您是否需要家庭醫生提供上門問診服務?【單選】

非常需要需要一般不需要

14. 您對家庭醫生的服務頻率有什么要求?【單選】

每月多次每月1次每季度1次半年1次按需服務即可

15. 您是否希望通過線上方式（如微信、電話）獲得家庭醫生服務?【單選】

非常希望希望無所謂不希望

四、實際行為與影響因素

16. 您是否已經簽約了家庭醫生?【單選】

已簽約未簽約

17. 如果您沒有簽約，主要原因是什么?

不了解相關政策和服務覺得服務用處不大擔心收費不合理不信任社區醫療水平流程繁瑣、沒時間辦理距離遠、不方便身邊無人推薦其他原因

18. 您選擇/不選擇家庭醫生服務，是否受身邊親友影響?【單選】

影響很大有一定影響基本無影響完全無影響

19. 您對社區衛生服務中心的信任度，是否會影響您選擇家庭醫生服務?【單選】

影響很大有一定影響基本無影響完全無影響

20. 您覺得家庭醫生的服務態度、專業水平會影響您的使用意愿嗎?【單選】

影響很大有一定影響基本無影響完全無影響

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