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“關(guān)于家庭醫(yī)生認(rèn)知、需求與使用情況的調(diào)查問卷”

添加問卷說明

一、基本信息

1. 1. 您的年齡段是？

A. 18-30歲B. 31-45歲C. 46-60歲D. 60歲以上

2. 2. 您的性別？

A. 男B. 女

3. 3. 您的最高學(xué)歷？

A. 初中及以下B. 高中/中專C. 大專/本科D. 碩士及以上

4. 4. 您個(gè)人目前的月收入（稅后）大約是？

A. 3000元以下B. 3000-6000元C. 6001-10000元D. 10000元以上

5. 5. 您是否聽說過“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”這一政策？

A. 完全沒聽說過B. 聽說過但不清楚內(nèi)容C. 了解一些基本內(nèi)容D. 非常熟悉

6. 6. 您知道家庭醫(yī)生主要提供哪些服務(wù)嗎？（可多選）

A. 常見病診療B. 慢性病管理（如高血壓、糖尿病隨訪）C. 健康咨詢與指導(dǎo)D. 上門服務(wù)（如換藥、注射）E. 轉(zhuǎn)診預(yù)約大醫(yī)院F. 免費(fèi)體檢或篩查G. 不清楚

7. 7. 您認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的費(fèi)用如何？

A. 需要高額簽約費(fèi)B. 有少量費(fèi)用C. 基本免費(fèi)（政府補(bǔ)貼）D. 完全免費(fèi)E. 不知道

8. 8. 您所在社區(qū)/街道是否開展過家庭醫(yī)生政策的宣傳活動(dòng)？

A. 從未見過B. 偶爾有，但沒注意C. 有過幾次宣傳D. 經(jīng)常有各類宣傳

9. 9. 您對家庭醫(yī)生政策的目標(biāo)（如分級診療、健康守門人）了解嗎？

A. 完全不了解B. 了解很少C. 了解大概D. 很清楚

10. 10. 您是否有固定的家庭醫(yī)生或愿意簽約家庭醫(yī)生？

A. 已經(jīng)有簽約醫(yī)生B. 想簽約但還沒簽C. 不想簽約D. 說不清

11. 11. 如果有免費(fèi)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，您最希望獲得哪項(xiàng)服務(wù)？（單選）

A. 日常疾病的快速診治B. 慢性病長期跟蹤管理C. 緊急情況下的電話咨詢D. 上門看病或護(hù)理E. 協(xié)助預(yù)約三甲醫(yī)院專家

12. 12. 您希望家庭醫(yī)生提供健康服務(wù)的頻率大概是？

A. 每年一次即可B. 每季度一次C. 每月至少一次D. 生病時(shí)能隨叫隨到E. 無所謂

13. 13. 如果家庭醫(yī)生需要收取少量年費(fèi)（例如20-50元），您是否愿意？

A. 非常愿意B. 比較愿意C. 一般D. 不太愿意E. 完全不愿意

14. 14. 您對以下哪些健康問題最希望得到家庭醫(yī)生的幫助？（可多選）

A. 高血壓/糖尿病等慢性病B. 感冒、腹瀉等常見病C. 心理健康咨詢D. 兒童保健E. 老年人護(hù)理F. 康復(fù)指導(dǎo)G. 營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)建議

15. 15. 您本人或家人目前是否已經(jīng)簽約了家庭醫(yī)生？

A. 已簽約B. 未簽約，但知道去哪里簽C. 未簽約，也不知道去哪里簽D. 已簽約但忘記具體信息

16. 16. 如果您已簽約，過去一年內(nèi)您使用過家庭醫(yī)生服務(wù)嗎？

A. 使用過3次以上B. 使用過1-2次C. 簽約但從未使用過D. 未簽約（跳至第18題）

17. 17. 您在使用家庭醫(yī)生服務(wù)時(shí)，遇到的主要問題是什么？（可多選，針對已使用者）

A. 預(yù)約等待時(shí)間長B. 醫(yī)生專業(yè)水平不放心C. 服務(wù)項(xiàng)目太少不實(shí)用D. 聯(lián)系不上醫(yī)生E. 沒有遇到問題F. 其他

18. 18. 如果您未簽約，主要原因是什么？（可多選，針對未使用者）

A. 不知道有這項(xiàng)服務(wù)B. 認(rèn)為自己身體健康不需要C. 擔(dān)心隱私泄露D. 不信任基層醫(yī)生水平E. 簽約手續(xù)麻煩F. 擔(dān)心額外收費(fèi)G. 其他

19. 19. 您認(rèn)為影響居民簽約家庭醫(yī)生的最重要因素是什么？（單選）

A. 對家庭醫(yī)生能力的信任度B. 服務(wù)的便利性（距離、時(shí)間）C. 政策宣傳是否到位D. 個(gè)人健康狀況（慢性病多就愿意簽）E. 收費(fèi)高低F. 家人或朋友的建議

20. 20. 您對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/衛(wèi)生院醫(yī)生的信任程度如何？

A. 非常信任B. 比較信任C. 一般D. 不太信任E. 完全不信任

21. 21. 您就醫(yī)時(shí)，通常會優(yōu)先選擇？

A. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B. 區(qū)級醫(yī)院C. 市級三甲醫(yī)院D. 私人診所E. 自己買藥

22. 22. 您是否愿意向家人或朋友推薦簽約家庭醫(yī)生？

A. 非常愿意B. 比較愿意C. 不確定D. 不太愿意E. 完全不愿意

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