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社區(qū)老年人健康與養(yǎng)老服務需求調查問卷

（調查對象:60歲及以上社區(qū)老年人）
問卷說明:
您好！我們正在開展社區(qū)老年人健康與養(yǎng)老服務需求調查，所有信息僅用于研究，將嚴格保密，請您放心填寫。您的回答對我們優(yōu)化社區(qū)服務非常重要，感謝您的支持！

1. 您的年齡是?

60-69歲70-79歲80歲及以上

2. 您目前的婚姻狀況是?

已婚（有配偶共同生活）已婚（分居）未婚離異喪偶

3. 您在本社區(qū)居住了多長時間?

1年以下1-5年6-10年10年以上

4. 您退休前的職業(yè)是?

機關/事業(yè)單位人員企業(yè)職工個體經(jīng)營者農(nóng)民其他

5. 您的最高學歷是?

未上過學小學初中高中/中專大專及以上

6. 您目前的身體健康狀況如何?

非常好，無不適較好，偶有小毛病不影響生活一般，有慢性疾病但能自理較差，生活需他人協(xié)助

7. 您是否患有以下慢性疾病?（可多選）

高血壓糖尿病冠心病/心腦血管疾病骨關節(jié)疾病（如關節(jié)炎）呼吸系統(tǒng)疾病（如慢阻肺）消化系統(tǒng)疾病其他無慢性疾病

8. 您的日常生活能力（如穿衣、吃飯、洗澡、上廁所）是否需要他人協(xié)助?

完全能自理，不需要協(xié)助部分需要協(xié)助（如洗澡、做飯）大部分需要他人照顧完全無法自理

9. 您是否定期測量血壓、血糖等健康指標?

每周1次以上每月1-2次每季度1次從不測量

10. 您目前接受過以下哪些健康/養(yǎng)老服務?（可多選）

社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基礎診療/配藥家庭醫(yī)生簽約服務社區(qū)免費體檢/義診居家養(yǎng)老上門護理（如換藥、打針）康復理療服務從未接受過任何相關服務

11. 您對目前社區(qū)提供的基礎健康服務（如體檢、測血壓）是否滿意?

非常滿意基本滿意不太滿意非常不滿意

12. 您最希望社區(qū)提供哪些健康相關服務?（可多選）

定期免費體檢（含血壓、血糖、心電圖、B超等）慢性病管理服務（用藥指導、病情跟蹤、并發(fā)癥篩查）家庭醫(yī)生/上門問診服務康復護理服務（術后康復、肢體功能訓練）中醫(yī)健康服務（推拿、針灸、艾灸、中醫(yī)體質辨識）營養(yǎng)與膳食指導（如三高飲食、老年營養(yǎng)搭配）心理健康服務（情緒疏導、老年抑郁篩查）緊急救援服務（一鍵呼叫、應急救助）健康科普講座（如慢性病防治、合理用藥）其他

13. 您是否愿意參加社區(qū)組織的健康類活動（如健康講座、保健操、康復小組）?

非常愿意，經(jīng)常參加愿意，偶爾參加看情況，有合適的才參加不愿意，不想?yún)⒓?/label>

14. 您在獲取健康信息時，最希望通過哪種方式了解?

社區(qū)講座/現(xiàn)場宣傳社區(qū)工作人員上門講解電視/廣播節(jié)目家人朋友介紹其他

15. 您目前在健康養(yǎng)老方面最困擾的問題是什么?

看病就醫(yī)不方便慢性病無人管理沒人協(xié)助日常護理缺乏健康知識指導情緒孤單、缺乏關懷其他

16.問卷滿意度評分

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