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皇冠中學(xué)校園欺凌現(xiàn)狀調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：您好！為全面了解我校校園欺凌發(fā)生現(xiàn)狀，精準(zhǔn)排查校園安全隱患、優(yōu)化校園育人環(huán)境、杜絕校園欺凌行為，我們開展本次匿名問卷調(diào)查。本次問卷全程匿名、答案無對錯、數(shù)據(jù)僅用于校園安全調(diào)研，嚴(yán)格保密個人信息，請您根據(jù)自身真實(shí)經(jīng)歷和感受如實(shí)填寫。感謝您的真誠配合與支持！

一、基本信息

1. 你的性別

男女

2. 你的年級

初一初二初三初四

3. 班級

1班2班3班4班5班6班7班8班9班10班11班12班13班14班15班16班

二、校園欺凌調(diào)查調(diào)查

釋義：校園欺凌指同學(xué)間單次或多次蓄意、惡意通過語言、肢體、網(wǎng)絡(luò)、孤立、索要財(cái)物等方式，對他人造成身體、心理、名譽(yù)、財(cái)產(chǎn)傷害的行為。主要形式包括：

1、毆打、推搡、掐捏等肢體暴力；

2、辱罵、嘲諷、起侮辱性綽號、人身攻擊；

3、孤立、排擠、拉幫結(jié)派不交往、惡意疏遠(yuǎn)；

4、強(qiáng)行索要零食、錢財(cái)、物品，強(qiáng)迫跑腿辦事；

5、偷拍隱私、惡意造謠、網(wǎng)絡(luò)謾罵、朋友圈抹黑；

6、威脅恐嚇、逼迫做不愿意的事

4. 在校期間，你是否遭受過校園欺凌

從未遭受過偶爾遭受（1-2次）多次遭受（3次及以上）

5. 若你遭受過欺凌，主要形式是

肢體欺凌（毆打、推搡、欺負(fù)）語言欺凌（辱罵、嘲諷、起外號）社交欺凌（被孤立、被排擠）財(cái)物欺凌（被搶東西、被逼花錢）網(wǎng)絡(luò)欺凌（線上造謠、謾罵、曝光隱私）恐嚇脅迫（被威脅、被逼做事）

6. 請將你經(jīng)歷的校園欺凌事件填寫在下方，最好寫清時間、地點(diǎn)、人員姓名，以便學(xué)校核查。

7. 在校期間，你是否親眼見過他人遭受校園欺凌

從未見過偶爾見過經(jīng)常見到

8. 請將你見過的的校園欺凌事件填寫在下方，最好寫清時間、地點(diǎn)、人員姓名，以便學(xué)校核查。

9. 在校期間，你是否參與過欺凌、欺負(fù)其他同學(xué)

從未參與無意參與過1次主動參與過多次

10. 校園欺凌多發(fā)生在哪些場景

教學(xué)樓教室走廊樓梯操場、籃球場宿舍、寢室廁所放學(xué)路上、校門口網(wǎng)絡(luò)社交平臺（QQ、微信、短視頻平臺等）

11. 欺凌行為通常發(fā)生的時間

上課期間課間休息午休時間放學(xué)后

12. 如果你遭遇校園欺凌，你會如何處理

立刻告訴班主任、學(xué)校老師告知家長、家人求助默默忍受、不敢聲張找朋友、同學(xué)幫忙解決私下和對方爭執(zhí)、報(bào)復(fù)對方報(bào)警求助無所謂，自行消化

13. 目睹同學(xué)被欺凌時，你的做法是

主動上前制止、勸阻立刻告訴老師、學(xué)校安保人員圍觀但不參與、不制止跟隨起哄、看熱鬧遠(yuǎn)離躲開，假裝沒看見

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