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社區原發性高血壓青年患者自我管理行為的現況調查及影響因素分析問卷

請如實回答下面問題，根據要求填空或者選擇打“√”。

一、社會人口學資料

1.性別:

A.男B.女

2. 2.年齡:____歲

3. 3.您目前的身高____cm，體重____kg

4.您的婚姻狀況:

A.未婚B.已婚C.離異/喪偶

5.您目前主要居住情況:

A.獨居B.與家人居住C.與他人合租、公寓宿舍D.其他

6.您的常住地屬于:

A.城市B.農村

7.您目前的職業狀態:

A.政府/事業單位人員B.企業人員C.農民D.工人E.個體戶/私營企業主F.商業/服務業人員G.自由職業H.學生I.無業/失業

8.您的受教育程度:

A.初中及以下B.高中C.大專D.本科E.碩士及以上

9.您目前享受到的醫療保險類型是:

A.城鎮職工基本醫療保險B.城鄉居民基本醫療保險（包括新農合）C.商業保險D.無醫療保險

10.您目前的個人月收入是:

A.<2000B.2000~C.4000~D.7000~E.>10000

11.吸煙狀況

A.從不吸煙B.過去吸煙，現已戒煙C.吸煙，現在仍在吸

12.吸煙頻率（11題選B和C的作答）

A.0B.1~5支/天C.6~10支/天D.≥11支/天

13.飲酒頻率:

A.從不飲酒B.每月少于1次C.每月喝1-2次D.每周喝1-2次E.每周喝3-4次F.幾乎每天喝

14.您通常飲用下列哪種酒精飲料?

A.啤酒B.白酒C.葡萄酒D.洋酒

15.您通常每次飲酒大約喝多少?(1兩=50mL)

A.<2兩/天B.≥2兩/天

16.總體來講，您認為您的健康狀況是?

A.差B.一般C.好D.很好E.非常好

二、疾病相關資料

17. 1.您確診高血壓有多長時間?____年

2.您經常服用的高血壓藥物有幾種?

A.0B.1種C.2種D.≥3種

3.您患病以來血壓最高值:

A.高壓140~159或低壓90~99mmHgB.高壓160~179或低壓100~109mmHgC.高壓>180或低壓>110mmHg

4.除高血壓外，您是否有醫生診斷的下列疾病（多選）

A.2型糖尿病B.高脂血癥C.高尿酸血癥或痛風D.外周動脈粥樣硬化斑塊形成（頸動脈斑塊、四肢動脈斑塊）E.腦梗F.短暫性腦缺血發作（TIA）G.腦出血H.冠心病I.心絞痛J.心肌梗死K.冠狀動脈介入術史L.心力衰竭M.心室肥厚N.心房顫動史O.腎功能異常P.視網膜病變Q.無

5.您有無高血壓家族史?

A.有B.無

6.您的父母、兄弟姐妹中是否有人患有腦出血、腦梗、心梗或心力衰竭?

A.是B.否

附錄3:高血壓患者自我管理行為評估量表
下列問卷的33個條目描述的是高血壓患者在自我管理過程中出現的一些行為，每個條目對應“從不”、“很少”、“有時”、“經常”、“總是”五個頻次選項。請您根據患高血壓以來自身在這些行為上的實際發生情況，在對應的選項上做出標記，所有條目均為單選，請勿多選或漏選。

7.飲食管理

從不
很少
有時
經常
總是

1.控制鈉鹽的攝入，少吃過咸的食物（如腌菜、咸菜、泡菜、酸菜、大醬、膨化食品、火腿腸等）

2.少吃高脂食物（如肥肉、奶油、雪糕、冰激凌、油炸食品等）

3.少吃膽固醇高的食物（如動物內臟、魚子、蛋黃、動物的皮等）

4.選擇適量優質蛋白食物（如牛奶、魚、瘦肉、大豆等）

5.選擇適量降壓食物（如芹菜、蘿卜、胡蘿卜、木耳等）

6.少吃刺激性強的食物（如辣椒、過冷、過熱食物等）

7.多吃新鮮蔬菜水果

8.注意營養均衡

9.控制體重

10.多食富含纖維食物，防止大便干燥

8.用藥管理

從不
很少
有時
經常
總是

11.按醫生處方藥量服降壓藥

12.按醫生處方服藥時間服降壓藥

13.按醫生處方方法要求服降壓藥

14.堅持長期規律服用降壓藥

9.情緒管理

從不
很少
有時
經常
總是

15.努力改變自己的急躁性格

16.血壓升高頭暈時，我會靜下心來休息

17.心情激動時努力平復心情

18.遇事生氣時控制自己的情緒

19.為某事擔心時勸說自己放寬心

20.患高血壓后努力控制情緒，盡量保持平常心

21.保持情緒穩定，避免情緒波動

10.工作于休息管理

從不
很少
有時
經常
總是

22.平時生活時注意做事放慢速度

23.根據血壓情況適當做些家務（如買菜、打掃衛生等）

24.根據血壓情況，使用省力節力工具（如洗衣機）來減少家務活

25.感覺疲勞時就停下來休息

26.根據血壓情況調整工作（家務活）的時間、量和內容

11.病情監測

從不
很少
有時
經常
總是

27.如果患高血壓≤5年時，一年檢查一次血生化，血糖、腎功能、眼底、心電圖；如果患高血壓＞5年時，一年檢查一次血生化，血糖、心電圖、超聲心電圖、腎功能、眼底、腦CT、下肢動脈彩超、頸部彩色多普勒超聲檢查

28.高壓140~159mmHg或低壓90~99mmHg時，每日測量1次血壓，高壓大于160mmHg或低壓大于100mmHg時，每日測量2次血壓

29.血壓波動（忽高忽低）時咨詢醫生

30.按血壓分級所要求的時間定期復查

12.運動管理

從不
很少
有時
經常
總是

31.進行適宜的鍛煉（如慢跑、步行、太極、扭秧歌等）

32.每周進行3~5次身體鍛煉

33.每次運動持續30~60分鐘

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