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乳腺癌患者調(diào)查問卷1

為促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展、提高乳腺癌治療療效，我們開展了本次調(diào)查研究，以為患者帶來更快、更好的治療。此問卷調(diào)查中所收集的所有信息均為機(jī)密信息，數(shù)據(jù)僅用于此次研究，不會(huì)將個(gè)人信息外泄，請(qǐng)您放心填寫。

1. 您的姓名

2. 您的年齡（歲）: ________

3. 請(qǐng)選擇省份城市與地區(qū):

4. 您的民族

漢族滿族蒙古族其它

5. 您的職業(yè) :

教育工作者醫(yī)療工作者科技工作者體力勞動(dòng)者其它

6. 您的教學(xué)范圍（若職業(yè)選教育工作者填此項(xiàng)）

幼兒園小學(xué)初中高中大學(xué)

7. 您小時(shí)候的居住狀態(tài) :

獨(dú)居與室友合租與父母居住與爺爺奶奶，外公外婆同住與子女同住

8. 您的婚育狀態(tài) :

已婚未婚

9. 您的早餐習(xí)慣 :

每天都吃偶爾吃很少吃或不吃

10. 您的午餐習(xí)慣 :

每天都吃偶爾吃很少吃或不吃

11. 您的晚餐習(xí)慣 :

每天都吃偶爾吃很少吃或不吃

12. 您吃的最頻繁的食物 :

米類（包括飯團(tuán)，粥等）肉類（包括香腸，叉燒等）蔬菜類蛋類水果粗糧面食面包蛋糕等甜品牛奶，豆?jié){咖啡果汁海鮮油膩油炸其它

13. 您吃零食的頻率 :

經(jīng)常一般偶爾從不

14. 您一般喜歡吃什么口味的食品 :

偏甜偏咸偏辣偏淡

15. 您認(rèn)為自己經(jīng)常處于哪種情緒中 :

平靜郁悶焦慮易怒自卑妒忌害羞恐懼愉悅

16. 您是否服用過以下類型的保健品/膳食補(bǔ)充劑 :

體重管理（減肥藥等）心腦血管（輔酶Q10）改善睡眠內(nèi)分泌維生素營(yíng)養(yǎng)品（燕窩，海參等）鈣其它

17. 您普遍的入睡時(shí)間 :

八點(diǎn)至九點(diǎn)九點(diǎn)至十點(diǎn)十點(diǎn)至十一點(diǎn)十一點(diǎn)至十二點(diǎn)十二點(diǎn)之后

18. 您的睡眠質(zhì)量 :

良好有夜醒情況有多夢(mèng)情況有早醒情況

19. 您的月經(jīng)是否規(guī)律 :

規(guī)律不規(guī)律停經(jīng)

20. 您的月經(jīng)量 :

正常偏多偏少

21. 您患病之前胸部是否有過磕碰 :

是否

22. 發(fā)病乳房 :

左乳右乳雙乳

23. 患病初期腫塊疼痛情況 :

無疼痛輕微疼痛，能忍受中度疼痛，尚能忍受疼痛劇烈，影響食欲或睡眠

24. 患病初期乳房皮膚顏色情況 :

膚色正常皮膚微紅皮膚潮紅，皮溫升高皮膚“桔皮樣”改變或潰破

25. 患病初期腫塊性質(zhì) :

質(zhì)韌，腫塊散在或孤立質(zhì)硬，活動(dòng)度差（推不動(dòng)）質(zhì)硬，與皮膚或深部組織粘連

26. 您的臨床分期（若已知） :

0期（原位癌）I期II期III期IV期不清楚

27. 您的分子分型（若已知） :

LuminalA型B型HER2陽性型三陰性不清楚

28. 您目前接受過的治療 :

手術(shù)化療放療內(nèi)分泌治療靶向治療免疫治療

29. 您是否在其他醫(yī)院就診過 :

是否

30. 治療后眼部及口腔癥狀 :

眼干流淚口干口苦無

31. 治療后消是否腹瀉:

是，每日腹瀉次數(shù)平均為:否

32. 治療后消化道其他癥狀 :

惡心嘔吐食欲減退腹脹

33. 治療后水腫情況 :

無水腫有水腫（部位:）

34. 治療后疼痛部位調(diào)查（可多選）:

頭上肢軀干腹部下肢無疼痛

35. 治療后治療后（手術(shù)或用藥后）皮膚及全身反應(yīng) :

瘢痕疙瘩（紅腫凸起）晨寒畏寒失眠多夢(mèng)乏力虛弱

36. 治療后癥狀整體改善情況 :

明顯改善部分改善無變化加重

37. 您有無妊娠史 :

有無

38. 您初次妊娠的年齡（歲）: ________

39. 您的妊娠次數(shù): ________

40. 您的生育次數(shù) :

0次1次2次3次大于3次

41. 您有無哺乳 :

有無

頭胎哺乳時(shí)長(zhǎng)（月）:

二胎哺乳時(shí)長(zhǎng)（月）:

三胎哺乳時(shí)長(zhǎng)（月）:

其他胎哺乳時(shí)長(zhǎng)（月）:

42. 慢性乳腺疾病治愈后/間期若有生育，您有無哺乳 :

有無

43. 您有無出現(xiàn)堵奶 :

有無

44. 您是否曾患其他腫瘤 :

是否

45. 請(qǐng)選擇癌癥類型 :

卵巢癌胰腺癌侵襲性前列腺癌其它

46. 是否有家族癌癥病史（血緣親屬） :

是否

47. 您是否曾接受過 BRCA1/BRCA2 或其他乳腺癌相關(guān)基因檢測(cè) :

是，結(jié)果為致病性突變是，結(jié)果為陰性（未發(fā)現(xiàn)已知突變）是，結(jié)果為意義不明確的變異從未做過基因檢測(cè)不清楚

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