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老年人綜合能力健康評估調查問卷

1. 您的性別

A男B女

2. 您的年齡

3. A60-69歲

B70-79歲C80歲及以上

4. 您目前的居住方式

A獨居B僅與配偶同住C與子女/親屬同住D入住養老機構

5. 您的進食情況

A完全獨立，無需他人幫助B需要他人協助準備或提醒C完全依賴他人喂食

6. 您的穿衣情況

A完全獨立，能自己穿脫衣物B需要他人協助部分步驟C完全依賴他人幫助穿衣

7. 您的洗漱/個人衛生情況

A完全獨立，能自己洗臉刷牙洗澡B需要他人協助部分步驟C完全依賴他人幫助

8. 您的如廁情況

A完全獨立，能自行如廁并清潔B需要他人協助或使用輔助器具C存在失禁或需他人完全協助

9. 您的行走能力

A能獨立行走/上下樓梯B需使用拐杖/助行器C需他人攙扶或輪椅代步D無法行走

10. 近半年您是否發生過跌倒

A從未跌倒B跌倒1次C跌倒2次及以上

11. 您的記憶力情況

A記憶良好，能記住近期事件B偶爾忘記小事，不影響生活C經常忘記重要事情，需他人提醒D嚴重健忘，無法獨立生活

12. 您的情緒狀態

A心情穩定，很少低落B偶爾情緒低落，能自行調整C經常感到空虛、無趣或沮喪D持續情緒低落，影響日常生活

13. 您的食欲與體重變化

A食欲良好，體重穩定B食欲一般，近半年體重變化小于3kgC食欲差，近半年體重下降3-5kgD幾乎不想進食，體重下降超過5kg

14. 您的日常營養攝入情況

A三餐規律，能保證足量蛋白質和蔬果B三餐基本規律，部分食物攝入不足C飲食不規律，經常吃剩飯或零食D進食困難，依賴流食或他人喂食

15. 您的社會支持情況

A經常有人陪伴，遇到困難能及時得到幫助B偶爾有人陪伴，遇到困難能部分解決C很少有人陪伴，遇到困難難以求助D無人陪伴，遇到困難無法求助

16. 您的慢性病管理情況

A無慢性病，或病情穩定無需用藥B有1-2種慢性病，能規律服藥和復查C有3種及以上慢性病，偶爾漏服藥物D病情復雜，無法規律服藥或復查

17. 您的視力情況

A視力良好，不影響日?；顒?/label>B輕度下降，不影響日?；顒?/label>C明顯下降，需他人協助D嚴重障礙，無法獨立活動

18. 您的聽力情況

A聽力良好，交流無障礙B輕度下降，交流基本無障礙C明顯下降，交流困難D嚴重障礙，無法交流

19. 您的睡眠情況

A睡眠良好，無明顯問題B偶爾失眠，不影響次日狀態C經常失眠，影響次日狀態D嚴重失眠，長期無法入睡

20. 您的用藥依從性

A能按醫囑規律服藥，從不漏服B基本能規律服藥，偶爾漏服C經常漏服，需他人提醒D無法按醫囑服藥

21. 您的社區活動參與情況

A經常參與社區老年活動B偶爾參與社區老年活動C極少參與社區老年活動D從不參與社區老年活動

您目前最希望改善的健康問題或生活困難是什么？

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