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大學生心理健康狀況調查問卷

各位同學：

大家好～

為了更好地關注每一位同學的狀態，近期我會配合輔導員老師，開展一次溫和的班級情況摸排，目的是幫大家及時疏解困擾，不是“查崗”，請大家不要緊張。所有溝通和信息都會嚴格保密，絕不會外傳，大家完全不用有顧慮。這次摸排是為了“早發現、早關注、早疏導”，我們一起守護好班級里每一個人的身心健康。

相關信息會由我統一整理后，單獨上報給輔導員老師，不會公開任何同學的個人情況。

1. 姓名

一、家庭狀況與生活變故（單選）

2. 近段時間是否遭遇家庭變故、家庭矛盾或家庭重大突發情況？

A.無任何變故B.偶爾存在家庭困擾C.存在明顯家庭變故，對自身影響較大D.家庭變故嚴重，長期影響情緒生活

3. 近期家庭氛圍與家人溝通狀態？

A.溝通順暢，氛圍輕松，家人理解支持個人學習生活B.溝通一般，偶有分歧，無明顯負面影響C.溝通較少，家人不理解自身狀態，時常產生心理壓抑D.親子溝通隔閡嚴重，家庭壓力大，長期情緒低落

4. 家庭壓力對個人心態的影響程度？

A.無影響B.輕微影響，短期可調節C.中度影響，頻繁因家庭問題煩躁、難過D.重度影響，長期陷入低落、內耗，無法自行調節

二、睡眠質量與身心狀態（單選）

5. 近期整體睡眠規律度？

A.作息規律，早睡早起，睡眠穩定B.作息基本規律，偶爾熬夜、入睡延遲C.作息紊亂，經常晚睡、失眠，日間困倦D.作息嚴重混亂晝夜顛倒，長期睡眠不足

6. 近期入睡狀態？

A.躺下快速入睡，無入睡障礙B.偶爾胡思亂想，入睡稍有困難C.經常睡前焦慮、思緒雜亂，入睡耗時久D.長期嚴重入睡困難，徹夜清醒、難以入眠

7. 夜間睡眠質量情況？

A.睡眠深沉，無多夢、早醒，睡醒精力充沛B.偶爾多夢、淺眠，睡醒無明顯疲憊感C.頻繁多夢、易驚醒、早，睡醒身心疲憊D.睡眠極差，頻繁驚醒、夢魘，整日精神萎靡

8. 日間精神狀態？

A.精力充沛，專注力良好B.偶爾困倦，不影響正常學習生活C.經常疲憊乏力、注意力渙散、精神恍惚D.長期身心疲憊，無精力應對學習與日常事務

三、情緒狀態與焦慮壓力水平（單選）

9. 近期負面情緒（焦慮、壓抑、煩躁、低落）出現頻率？

A.情緒穩定，心態平和，無負面情緒B.偶爾出現負面情緒，可快速自我疏導C.頻繁陷入焦慮、低落、煩躁，情緒反復D.長期持續負面情緒，無法自行緩解

10. 心理壓力整體程度？

A.無心理壓力，心態輕松穩定B.壓力輕微，不影響正常生活C.壓力較大，時常壓抑、心累、情緒內耗D.壓力極大，身心緊繃，時常崩潰難受

11. 情緒調節能力？

A.可自主調節情緒，心態自愈能力強B.基本可以自我調節，偶爾需要傾訴C.自我調節困難，負面情緒堆積難消散D.完全無法自我調節，長期情緒失控、低落

12. 是否存在莫名難過、想哭、空虛無助的狀態？

A.從未出現B.偶爾出現，很快恢復C.經常莫名低落、空虛、情緒消極D.頻繁陷入無助感，對生活提不起興趣

四、人際交往與社交適應（單選）

13. 整體人際關系狀態？

A.人際關系融洽，相處輕松自然B.關系平穩，偶有小摩擦無矛盾C.人際困擾較多，害怕社交、刻意回避人群D.社交障礙明顯，無法正常與人溝通相處

14. 與同學、室友日常相處狀態？

A.相處和睦，互幫互助，氛圍良好B.平淡相處，無沖突無深交C.存在隔閡與矛盾，相處壓抑、尷尬D.矛盾突出，長期獨處、刻意回避集體

15. 社交心態與安全感？

A.自信放松，樂于參與集體活動B.正常參與集體活動，無抵觸心理C.害怕社交、害怕與人交流、內心自卑敏感D.極度抵觸社交，封閉自我，脫離集體

五、學習狀態、厭學情緒與在校表現（單選）

16. 整體學習心態與學習積極性？

A.態度端正，目標明確，主動學習B.學習狀態一般，偶爾懈怠、動力不足C.明顯厭學、抵觸課堂，學習消極敷衍D.完全喪失學習興趣，極度排斥學業

17. 課堂出勤與在校紀律狀態？

A.全勤出勤，從不遲到、曠課、缺勤B.偶爾遲到、無心聽課，無曠課行為C.多次逃避課堂、無故缺課、消極出勤D.頻繁曠課缺課，無法正常完成學業任務

18. 學習專注力與課堂狀態？

A.課堂專注，能夠跟上學習節奏B.偶爾走神，整體可以正常學習C.頻繁走神、發呆，無法投入課堂D.完全無法專注學習，上課消極放空

19. 面對學業壓力的心態反應？

A.從容應對，能夠合理規劃學習B.略有壓力，可正常調整狀態C.畏懼學業、逃避學習，因學業焦慮嚴重D.極度排斥學業，因學習壓力產生消極心態

六、軀體不適與身心不良反應（單選）

20. 近期是否出現無病因身體不適（心慌、胸悶、頭暈、乏力、腸胃不適等）？

A.無任何軀體不適B.偶爾輕微不適，很快緩解C.頻繁出現心慌、反酸、頭暈、疲憊等軀體癥狀D.長期軀體不適，身心緊繃，影響正常生活

21. D.飲食嚴重紊亂，作息飲食完全失調

A.飲食規律，三餐正常B.偶爾飲食不規律C.經常胃口差、不想進食或情緒性進食D.飲食嚴重紊亂，作息飲食完全失調

七、自我認知與消極思維狀態（單選）

22. 近期自我認可度與心態自信度？

A.心態自信，接納自我，狀態積極B.心態平穩，無明顯自卑消極想法C.時常自我否定、敏感多疑、自我內耗D.極度自卑，持續否定自我，心態消極

23. 是否出現消極厭世、對未來迷茫、無期待的想法？

A.心態積極，對生活和未來有期待B.偶爾迷茫，很快調整心態C.經常感到迷茫、空虛、對生活無熱情D.長期消極悲觀，對未來無期待、心態麻木

八、整體身心影響綜合評估（單選）

24. 目前家庭、情緒、睡眠、人際、學習問題對個人整體狀態的影響？

A.完全無影響，身心狀態良好，生活學習正常B.輕微受影響，可正常完成學業與校園生活C.明顯受影響，情緒、學習、生活秩序混亂、效率低下D.嚴重受影響，身心狀態極差，難以正常適應校園生活

九、情感狀態與戀愛/失戀困擾（單選）

25. 目前個人情感狀態？

A.無戀愛相關困擾，心態平和專注自身B.處于正常戀愛中，感情穩定，無負面情緒C.戀愛關系出現矛盾、爭吵，頻繁影響心情D.已分手/處于失戀狀態，情緒受到明顯沖擊

26. 失戀或情感矛盾對你情緒的影響程度？

A.無任何影響B.略有感觸，短時間內可自行調整恢復C.時常回想過往，心情低落、傷感，難以釋懷D.深陷負面情緒，整日難過、自責，無法走出

27. 是否因情感問題出現胡思亂想、觸景傷情的情況？

A.從未有過B.偶爾想起，轉瞬平復C.經常思緒被情感問題占據，難以轉移注意力D.時刻受情感思緒困擾，嚴重擾亂正常生活

28. 是否因情感問題刻意回避他人、獨處或回避相關場景？

A.沒有回避行為，正常社交生活B.偶爾不愿提及相關話題，無明顯回避C.刻意避開熟悉的場景、人群，偏愛獨自待著D.極度回避社交與相關話題，封閉自我

十、心理幫扶需求評估（單選）

29. 目前是否需要心理疏導、談心輔導、學業生活幫扶？

A.無需幫扶，自我狀態良好B.偶爾需要傾訴，輕微疏導即可C.需要定期

可以自行選擇補充其他方面的心理問題

30. 其他

心理咨詢中心地址：綜合實訓樓1樓(鳳凰校區)

心理咨詢預約電話：0791-83846046(鳳凰校區)

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