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老年人生活質量及養老服務需求現狀調查問卷

1. 姓名

2. 性別

女男

3. 年齡：

A.60-69歲B.70-79歲C.80歲以上

4. 退休前職業：

A.教師B.工人C.公務員D.其他

5. 居住情況：

A.與配偶同住B.獨居C.與子女同住D.其他

6. 月均收入：

A.3000-4000元B.4000-5000元C.5000元以上

7. 健康狀況：

A.高血壓需服藥B.腿腳不便需拐杖C.無明顯慢性病D.其他

8. 您日常休閑活動頻率：

A.每天參與B.每周多次C.偶爾參與D.基本不參與

9. 您的主要休閑愛好（可多選）：

A.廣場舞B.書法C.下棋D.釣魚E.看電視F.其他

10. 您與子女聯系頻率：

A.每天B.每周C.每月D.半年及以上

11. 您對目前居住環境是否滿意：

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意

12. 您日常用藥/健康監測情況：

A.有人提醒并堅持B.自己堅持C.偶爾忘記D.很少管理

13. 身體狀況對出行影響：

A.無影響B.輕微影響C.較大影響D.嚴重影響

14. 您就醫購藥方便程度：

A.非常方便B.比較方便C.不太方便D.很不方便

15. 您生活起居主要照料者：

A.自己B.配偶C.子女D.無人照料

16. 您的收入能否覆蓋日常支出：

A.完全夠用B.基本夠用C.勉強夠用D.不夠用

17. 您對目前養老生活整體滿意度：

A.非常滿意B.滿意C.一般D.不滿意

18. 您目前養老生活最滿意的是

A.家人陪伴B.愛好豐富C.經濟穩定D.居住舒適E.其他

19. 您希望獲得哪些養老幫助

A.上門助餐B.助行陪護C.健康監測D.情感陪伴E.醫療協助F.其他

20. 20.?您對未來養老生活的主要期望（可多選）

A.身體健康B.生活能自理C.子女常陪伴D.社區服務完善E.其他

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