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基層社區(qū)居民就醫(yī)現(xiàn)狀及醫(yī)療服務(wù)需求專項(xiàng)社會(huì)調(diào)查問(wèn)卷

第一部分：基本信息

1. 您的性別（）

A. 男B. 女

2. 您的年齡段（）

A. 18歲以下B. 18-30歲C. 31-45歲D. 46-60歲E. 60歲以上

3. 您的居住地類型（）

A. 城市社區(qū)B. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)集鎮(zhèn)C. 農(nóng)村村落

4. 您是否患有高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾?。ǎ?/legend>

A. 是B. 否

5. 您的醫(yī)保類型（）

A. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保B. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保C. 其他/無(wú)醫(yī)保

6. 日常出現(xiàn)感冒、腸胃炎、輕微外傷等常見(jiàn)病時(shí)，您的首選就醫(yī)渠道是（）

A. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院B. 大型三甲醫(yī)院C. 私人診所D. 自行買(mǎi)藥、居家休養(yǎng)E. 其他

7. 您選擇就醫(yī)渠道最優(yōu)先考慮的因素是（可多選）（）

A. 就醫(yī)距離近、便捷省時(shí)B. 醫(yī)生診療水平高C. 醫(yī)療費(fèi)用低、報(bào)銷(xiāo)比例高D. 檢查設(shè)備齊全E. 藥品齊全F. 服務(wù)態(tài)度好G. 口碑靠譜

8. 您平均每年前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）就醫(yī)的次數(shù)（）

A. 0次B. 1-2次C. 3-5次D. 5次以上

9. 面對(duì)慢性病復(fù)查、常規(guī)體檢、術(shù)后康復(fù)隨訪等需求，您是否愿意優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（）

A. 非常愿意B. 愿意C. 不確定D. 不愿意E. 非常不愿意

10. 您對(duì)居住地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體就醫(yī)體驗(yàn)滿意度（）

A. 非常滿意B. 比較滿意C. 一般D. 不太滿意E. 非常不滿意

11. 您認(rèn)為當(dāng)前基層醫(yī)療最突出的問(wèn)題是（可多選）（）

A. ?？漆t(yī)生短缺，診療能力有限B. 檢查設(shè)備老舊、不全，無(wú)法做精細(xì)檢查C. 藥品種類少，常用藥、慢病藥短缺D. 就醫(yī)流程不規(guī)范E. 醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度一般F. 轉(zhuǎn)診渠道不暢通G. 幾乎無(wú)問(wèn)題H. 其他

12. 您認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)與報(bào)銷(xiāo)政策是否合理（）

A. 非常合理B. 基本合理C. 一般D. 不合理E. 非常不合理

13. 您是否了解“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”政策（）

A. 非常了解B. 略有了解C. 完全不了解

14. 您是否已簽約家庭醫(yī)生（）

A. 已簽約B. 未簽約C. 不清楚自己是否簽約

15. 簽約后，您是否實(shí)際享受過(guò)血壓血糖監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、上門(mén)隨訪、健康咨詢等服務(wù)（）

A. 經(jīng)常享受B. 偶爾享受C. 從未享受D. 未簽約不適用

16. 若您患有慢性病，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否會(huì)定期開(kāi)展隨訪、健康指導(dǎo)、慢病管理服務(wù)（）

A. 定期開(kāi)展B. 偶爾開(kāi)展C. 從未開(kāi)展D. 無(wú)慢病不適用

17. 您是否接收過(guò)社區(qū)開(kāi)展的疾病預(yù)防、慢病養(yǎng)護(hù)、急救知識(shí)、合理用藥等健康科普服務(wù)（）

A. 經(jīng)常接收B. 偶爾接收C. 極少接收D. 從未接收

18. 您最需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療便民服務(wù)是（可多選）（）

A. 免費(fèi)血壓血糖檢測(cè)B. 慢病定期隨訪管理C. 常見(jiàn)病用藥指導(dǎo)D. 基礎(chǔ)體檢服務(wù)E. 急救與健康科普培訓(xùn)F. 上門(mén)問(wèn)診、居家護(hù)理G. 雙向轉(zhuǎn)診綠色通道

19. 您是否支持優(yōu)質(zhì)三甲醫(yī)院醫(yī)生定期下沉社區(qū)坐診、幫扶基層醫(yī)療（）

A. 非常支持B. 支持C. 無(wú)所謂D. 不支持

20. 對(duì)于優(yōu)化基層醫(yī)療服務(wù)、改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)，您有哪些寶貴意見(jiàn)和建議？（填空題）

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