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不同監護類型留守兒童心理健康狀況調查問卷

一、封面信

親愛的同學：

你好！我們是中華女子學院社會工作專業的學生，正在開展不同監護類型留守兒童心理健康狀況調查。本問卷用于學術研究，所有信息完全匿名、嚴格保密，答案沒有對錯之分，僅用于整體統計分析。請根據你的真實情況放心填寫，預計5–10分鐘完成。謝謝你的真誠參與！

二、指導語

請根據你最近一個月的真實感受與情況，選擇最符合你的一項。1=很不符合 2=不太符合

3=一般 4=比較符合 5=很符合

1. 你的性別

男女

2. 你所在年級

小學1-3年級小學4-6年級初中高中

3. 你目前主要由誰照顧

爺爺奶奶/外公外婆（隔代監護）爸爸或媽媽一方（單親監護）其他親戚/叔叔阿姨（親友監護）其它

4. 爸爸是否在外打工

沒有外出外出一年以內外出1—3年外出3年以上

5. 媽媽是否在外打工

沒有外出外出一年以內外出1—3年外出3年以上

6. 你和爸爸／媽媽聯系的頻率

每天都聯系每周2—3次每個月2—3次很少聯系，幾乎不聯系

7. 我覺得自己是一個有用的人

很不符合

很符合

8. 我對自己比較滿意

很不符合

很符合

9. 我相信自己能把事情做好

很不符合

很符合

10. 我常常覺得自己不如別人

很不符合

很符合

11. 我能接受自己的缺點

很不符合

很符合

12. 我和同學相處得很好

很不符合

很符合

13. 我愿意參加班級或集體活動

很不符合

很符合

14. 我在學校感覺安心、自在

很不符合

很符合

15. 遇到困難，我敢向別人求助

很不符合

很符合

16. 我能適應學校的學習和生活

很不符合

很符合

17. 你最近最煩惱的事情是什么？

18. 你希望得到什么樣的幫助？