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萬江白玉蘭心理咨詢預約登記表2026年（第六期）

此預約登記問卷主要對象為有需要的婦女、兒童及家庭，預約報名2026年6月13日上午8:30-11:30心理專家的咨詢工作，請以真實情況填寫，感謝你的配合！

1. 基本信息

2. 您的性別：

女男

3. 您是否屬于女性重點人群？【最少選擇1項】

女服刑人員（社區矯正人員）女戒毒人員（戒毒涉毒人員）已經進行評殘并有殘疾評級（請備注：精神殘疾，一級））有精神類藥物服藥史（請備注治療醫院及服藥年限））都不是

4. 婚姻狀況：

未婚戀愛中已婚分居離異喪偶再婚其他

5. 預約時間：

請選擇

6. 首次預約

是否

7. 咨詢形式

個人咨詢親子咨詢（家長攜同孩子）夫妻咨詢（夫妻雙方）家庭咨詢（整個家庭）

8. 您想要咨詢的問題是：

學習和工作的問題婚姻/戀愛問題自我發展情緒疏導人際關系家庭問題親子教育其他

9. 你之前是否到正規醫院就診？醫生的診斷是？你怎么樣看待這個診斷？醫生有沒有開過相關的藥物？你覺得這些藥物的療效如何？

10. 你之前是否有接受過心理咨詢？心理咨詢師給你的幫助是什么？你對上一位的心理咨詢師的感受是、你再上一段心理咨詢的收獲是什么？（請大致概述）

11. 心理困擾（請大致概述你的心理困擾：因為什么事，心情如何？與你的成長經歷，跟你的家庭環境、目前的生活、工作環境、人際關系有怎樣的關系？）

12. 影響：（目前的心理困擾對你的生活、工作、學習或者情緒狀態的影響）

13. 你嘗試過怎樣的解決這些困擾的方法？如閱讀、看書、求助朋友等（簡要說說你為改善問題做過的努力）

14. 咨詢期待（期望心理咨詢在哪些方面幫到您？）

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