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心理咨詢預約登記表【2026年6月12日】（周五）
此表是為了初步了解您對心理咨詢的需求和期待，資料將作保密處理，請放心填寫。
備注：此表填寫截止時間為2026年6月10日（周三）17:00。
1、姓名：
2、性別
男
女
3、年齡：
4、籍貫：
5、學歷：
6、婚姻狀況：
7、聯系方式：
8、緊急聯系人/監護人聯系方式：
9、現住址：
10、預約時間段：
上午9:00-9:50
上午10:00-10:50
上午11:00-11:50
11、是否首次預約？
是
否
12、形式：
一對一咨詢
團體/家庭咨詢，共幾人？
13、心理困擾：(請大致概述您的心理困擾)
14、影響：(對生活、工作、學習、身體和情緒狀態的影響)
15、咨詢期待：(期待咨詢在哪些方面幫到您)
16、您希望咨詢師的特點：（如語言要求等）
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