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夏夜心理咨詢預約登記表

您好！為了在咨詢前了解您的一些必要信息，以便為您提供適宜的心理服務，請如實填寫以下信息。每位來訪者都需要填寫下述信息。我們會嚴格遵守相關法律法規和《中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則(第二版) 》，妥善保管以下信息。

第一部分：個人信息

1. 姓名

2. 性別

男女其他

3. 出生年月

4. 民族

請選擇

5. 宗教信仰（沒有請填無）

6. 您屬于以下人群嗎

留學生/移民/海外華人肢體殘障人士神經多樣性群體（如孤獨癥譜系、特定學習障礙等）重大疾病或臨終患者孕產婦60歲以上的老年人宗教信仰群體（宗教信仰是身份認同和生活中的重要部分）以上都不是

7. 職業

8. 受教育水平

小學及以下初中高中或中專本科或大專研究生及以上

9. 婚姻狀況

未婚單身未婚戀愛中已婚離異喪偶其他

10. 居住城市

11. 您目前的居住情況是

獨自居住與配偶/伴侶同住與父母同住與配偶/伴侶及父母同住與朋友/室友同住學校宿舍其他

12. 您是否有子女

沒有子女有子女，且未成年有子女，且已成年

13. 請簡述一下您的家庭情況（1~200字）

14. 緊急聯系人聯系方式

（咨詢師會優先與您本人溝通。此信息主要用于在您遇到緊急情況時啟動應急支持。可以選擇填無）

15. 您近三個月是否遭遇了以下事件（可多選）

親友喪亡失戀離婚職業受挫法律訴訟父母分居或離異人身遭受侵犯嚴重生理疾病激烈的人際沖突遭遇車禍或其他意外自殺嘗試學業受挫（本人或戀人/配偶）意外懷孕或流產其他以上均無

16. 您目前或曾經是否有心理咨詢經歷

是（請簡要說明情況，例如：大致的時間、次數與主要原因）否

17. 您近兩周內是否有自殺想法或行為

無有自殺想法，但沒有計劃有自殺計劃，但沒有嘗試。請簡要說明您的計劃：有自殺嘗試。請簡要說明您的嘗試：

18. 您過去是否有過自殺想法或行為

無有自殺想法，但沒有計劃有自殺計劃，但沒有嘗試。請簡要說明您的計劃：有自殺嘗試。請簡要說明您之前的嘗試：

19. 您近兩周內是否曾故意傷害自己的身體（如割傷、燙傷、撞擊、抓傷等），但不是為了結束生命？

無1-2次3-5次6次及以上

20. 您過去是否曾故意傷害自己的身體（如割傷、燙傷、撞擊、抓傷等），但不是為了結束生命？

無1-2次3-5次6次及以上

21. 您目前或曾經是否在醫院精神科/心理科就診

是，就診時間和診斷結果為(若有多次就診，可分別說明)：否

22. 您是否曾經使用過精神藥物治療

是，治療時間、藥物名稱和劑量為(若有多種藥物，可分別說明)：否

23. 您目前是否正在使用精神藥物治療

是，藥物名稱和劑量為(若有多種藥物，可分別說明)：否

24. 家族精神類病史

有，他/她與您的關系以及具體的診斷請分別說明無

第二部分：預約信息

25. 您前來咨詢的主要困擾是

26. 您期待咨詢達成什么目標

27. 是否有特定要想回避的咨詢師類型

可以具體描述否

28. 更希望咨詢師有什么樣的性格特質

是，請具體描述否

29. 其它想要咨詢師提前了解的信息

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