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心理咨詢預約登記表

您好，歡迎預約心理咨詢。

邀請您用一些時間填寫預約登記表，以幫助我能夠對您有更多的了解，并提供更適宜的幫助。

如果您對問卷中的內容有疑問或不想填寫，可以跳過。

您填寫的內容會得到嚴格保密。

1. 基本信息

2. 家庭基本情況

父親的年齡：______歲（若去世，那時您的年齡______歲）職業：___________

母親的年齡：______歲（若去世，那時您的年齡______歲）職業：___________

如果父母離婚，那時您的年齡______歲

若您有兄弟姐妹，您排行第____

若您育有孩子，孩子年齡分別為_________

3. 其它您希望咨詢師了解的基本信息：

4. 您的常用郵箱：

5. 在過去一個月內：

你是否覺得死了會更好，或希望自己死了？

你是否想要傷害自己？

你是否想過自殺？

你是否有自殺計劃？

你是否嘗試過自殺？

6. 在你一生中：

你曾經嘗試過自殺嗎？

7. 是否有心理科/精神科就診經歷和診斷？是否正在服用/服用過相關藥物？

8. 是否做過心理咨詢或治療？如有，在何處做過？持續多長時間？

9. 是否有軀體疾病？是否有家族病史？

10. 請寫下您的主要問題、癥狀或煩惱：

11. 您前來心理咨詢希望達到什么目標：

12. 請寫下您成長過程中發生的對您影響比較大的一些事情：

13. 其它：

14. 期望的咨詢形式

線上視頻線下面詢（北京海淀區牡丹園附近）其它

問卷到這里就結束啦，點擊提交按鈕就可以上傳了，提交后可以和我說一聲~