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育新華電附中關愛學生家長會信息反饋問卷

一、學生基本信息

1. 年級

初一初二初三

2. 班級

123456

3. 姓名

4. 學籍狀態：

已正式休學待辦休學在校臨界休養長期請假調整

5. 目前居家修養時長：

二、學生目前身心狀態（單選——家長如實勾選）

情緒狀態

基本平穩、心態放松偶爾低落、易怒、敏感經常焦慮、煩躁、愛哭、沉默封閉情緒波動大、消極想法明顯

睡眠狀態

作息規律、睡眠正常入睡困難、晚睡晚起晝夜顛倒、失眠嚴重

軀體狀態（身體反應

無明顯不適經常疲憊、乏力、頭疼、腹痛抗拒出門、身體不適頻繁

社交狀態

愿意交流、能正常與人溝通不愿社交、回避同學朋友完全封閉、拒絕溝通

三、孩子目前休學/請假的主要原因（可多選+補充）

10.

孩子目前休學/請假的主要原因（可多選+補充）

學業壓力過大、跟不上節奏考試焦慮、害怕上學校園人際、師生相處困擾情緒心理問題需要調整身體疾病、軀體不適家庭因素、親子矛盾長期疲勞、耗竭厭學其他具體原因

四、居家期間孩子日常真實狀態

11.

每日手機、電子產品使用時長：

12.

每日是否戶外運動：

幾乎沒有偶爾運動規律運動

13. 居家學習狀態

完全不學、抗拒學習偶爾自主翻看能少量、輕松學習

14.

親子相處氛圍

平和穩定偶爾沖突經常爭吵、緊張對立

15.

五、家長已采取的干預方式

居家陪伴調整作息心理咨詢、線上疏導醫院就診、藥物干預調整家庭教育方式暫無有效辦法其他：

六、家長對孩子復學的主觀預判

16.

目前孩子能否短期返校：

完全不適應、暫不具備返校條件可以嘗試半日/彈性返校狀態好轉，可嘗試正常返校

17.

家長最擔心孩子返校后的問題（可多選）

學業跟不上再次崩潰人際壓力、被議論、不適應班級情緒再次失控作息無法適應學校節奏害怕考試、害怕壓力

七、家長對學校的真實需求與希望（最重要、用于學校制定方案）

18.

希望學校提供哪些支持：

19.

對復學方式的期望：

希望彈性復學（半天、錯峰、緩作業）希望先心理干預、暫緩學業壓力希望老師多鼓勵、少批評、不施壓希望學校個性化減量作業、免月考緩考其他：

20.

八、家長其他情況說明（概括孩子當前最核心困境來自學業、學校、家庭）

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