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心理咨詢預約登記表

您好！為了在咨詢前了解您的一些必要信息，以便為您提供適宜的心理服務，請如實填寫以下信息。每位來訪者都需要填寫下述信息，我會嚴格遵守相關法律法規和《中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則（第二版）》，妥善保管以下信息。

一、來訪者基本信息

1.人口學信息

姓名：
性別：
出生年月：
聯系電話：
居住城市：
監護人/緊急聯系人姓名：
監護人/緊急聯系人與本人關系：
監護人/緊急聯系人電話：

2.職業:

3.受教育水平:

小學及以下初中高中或中專本科或大專研究生及以上保密

4.婚姻狀況:

未婚已婚離異再婚喪偶其他:保密

二、來訪者預約信息

1. 您前來咨詢的主要困擾是:

2. 您期待咨詢達成什么目標:

三、其他信息

1 ．您近期遭遇了以下哪些事件（可多選，請勾選）:

親友喪亡失戀離婚學業受挫職業受挫（本人或戀人/配偶）意外懷孕或流產激烈的人際沖突人身遭受侵犯較大財務損失遭遇車禍或其他意外嚴重生理疾病自殺嘗試其他重大壓力事件（請描述:無

2. 您目前或曾經是否在醫院精神科/心理科就診?

是，就診時間和診斷結果為（若有多次就診，可分別說明）:否

3. 您是否曾經使用過精神藥物治療?

是，治療時間、藥物名稱和劑量為（若有多種藥物，可分別說明）:否

4. 您目前是否正在使用精神藥物治療?

是，藥物名稱和劑量為（若有多種藥物，可分別說明）:否

5. 還有哪些情況是您希望我了解的?

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