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五年級學生心理健康綜合調查問卷（學生版）

親愛的同學：

你好！

為更好地了解大家的日常狀態、人際交往、學習心情與內心想法，陪伴每一位同學健康快樂成長，我們開展本次問卷調查。

本問卷實行實名作答，答案沒有對錯之分，所有內容僅用于成長分析，會嚴格保密。請根據自己的真實情況如實選擇、填寫，感謝你的認真配合！

1. 你每天晚上大概幾點睡覺？

A.21:00前B.21:00-22:00C.22:00-23:00D 23:00以后

2. 你日常會進行體育鍛煉、戶外活動嗎？

A. 每天都有B. 每周3-4次C. 每周1-2次D. 幾乎不運動

3. 課余時間你主要會做什么？

A. 閱讀/發展興趣愛好B. 戶外運動、玩耍C. 使用電子產品娛樂D. 繼續寫作業、參加補課

4. 你有長期喜歡的興趣愛好嗎？

A. 有，并堅持學習練習B. 有興趣，偶爾參與C. 沒有特別喜歡的事D. 對多數事情提不起興趣

5. 心情不開心時，興趣愛好能幫你緩解情緒嗎？

A. 效果很好B. 有一點作用C. 幾乎沒有用D. 不會借助愛好調節情緒

6. 除去上網課，你每天使用手機、平板、電視的時長是？

A. 30分鐘以內B. 30分鐘-1小時C. 1-2小時D. 2小時以上

7. 你使用電子產品主要做什么？

A. 查閱學習資料、瀏覽課外內容B. 玩游戲、刷短視頻C. 和網友聊天D. 很少上網

8. 你是否會因為使用電子產品，和家人發生爭執？

A. 從未發生B. 偶爾發生C. 經常發生D. 每次都會起爭執

9. 你每天和父母有效交流、談心的時間大約是？

A. 30分鐘以上B. 10-30分鐘C. 10分鐘以內D. 幾乎沒有交流

10. 你愿意主動和父母分享校園趣事、內心煩惱嗎？

A. 非常愿意B. 偶爾愿意C. 很少愿意D. 完全不愿意

11. 你覺得父母能夠理解你的想法和感受嗎？

A. 完全理解我B. 基本理解我C. 不太理解我D. 完全不理解我

12. 當你犯錯或是考試失利時，父母通常的態度是？

A. 耐心溝通，鼓勵我改正B. 口頭提醒，就事論事批評C. 嚴厲指責，甚至打罵D. 置之不理，態度冷漠

13. 整體來看，家里的氛圍讓你覺得輕松溫暖嗎？

A. 一直輕松又溫暖B. 偶爾感到輕松C. 經常覺得壓抑D. 長期緊張、壓抑

14. 你喜歡現在的班級和學校嗎？

A. 非常喜歡B. 還算喜歡C. 感覺一般D. 不喜歡，不想到校

15. 參與班級集體活動時，你的狀態是？

A. 積極參與，感到開心B. 正常配合參與C. 覺得無趣，被動應付D. 刻意躲避、不愿參加

16. 在班級里，你有相處融洽的好朋友嗎？

A. 有3位及以上好友B. 有1-2位固定好友C. 幾乎沒有知心朋友D. 沒有要好的同伴

17. 和同學、朋友相處時，你的感受是？

A. 自在又愉快B. 比較放松C. 有些拘謹放不開D. 自卑、緊張，不敢相處

18. 你是否有被同學取笑、孤立、排擠的經歷？

A. 從未發生B. 偶爾有小玩笑，并非惡意欺負C. 時有發生D. 長期被排擠、嘲笑

19. 和同學產生矛盾時，你能友好溝通解決問題嗎？

A. 完全可以B. 基本可以做到C. 容易爭吵、冷戰D. 直接逃避，不去處理

20. 你和任課老師的相處狀態如何？

A. 信任親近，愿意主動溝通B. 禮貌尊重，正常相處C. 內心畏懼，不敢主動接觸D. 心存抵觸，不愿交流

21. 如果在學校遭遇他人欺負、恐嚇，你會選擇？

A. 及時告訴老師或家長B. 默默忍受，不告訴他人C. 和對方爭吵、對抗D. 刻意躲避對方

22. 當你感到委屈、心里煩悶時，會主動找人傾訴嗎？

A. 主動找人訴說B. 別人詢問才會講C. 藏在心里，很少開口D. 從不向他人傾訴

23. 和家人、同學交流時，你能清晰表達自己的想法嗎？

A. 表達流暢、思路清晰B. 基本可以表達完整C. 表達卡頓，說不清想法D. 不敢開口表達

24. 面對別人提出的不同意見，你能平和接納、理性溝通嗎？

A. 完全可以B. 大部分時候可以C. 容易生氣、反駁對方D. 直接拒絕溝通

25. 在課堂或集體場合中，你愿意主動發言、參與交流嗎？

A. 積極主動參與B. 老師點名才會發言C. 盡量躲避發言D. 堅決不參與

26. 你是否會因為作業、考試產生焦慮、煩躁的情緒？

A. 從不B. 偶爾（考前、作業較多時）C. 經常出現D. 每天都感到焦慮

27. 你的學習壓力主要來自哪里？

A. 自我要求較高B. 父母的期待與要求C. 老師布置的學習任務D. 同學之間的成績競爭

28. 面對學習帶來的壓力，你可以自我調節情緒嗎？

A. 完全可以B. 基本可以C. 很難自我調節D. 完全不會調節

29. 你是否因學習壓力出現失眠、不愿上學、情緒崩潰等情況？

A. 從未出現B. 偶爾出現C. 經常出現D. 頻繁出現

30. 你對目前的學習生活整體滿意嗎？

A. 非常滿意B. 比較滿意C. 不太滿意D. 非常不滿意

31. 你平日里大部分時間的心情是？

A. 開心、心態平和B. 情緒平淡，無明顯起伏C. 低落、容易煩躁D. 壓抑、時常難過

32. 你是否會覺得自己不夠好，產生自卑、自我否定的想法？

A. 從未有過B. 偶爾出現C. 經常出現D. 一直有這樣的想法

33. 遇到挫折、失?。ㄊЮ?、被批評等），你的反應是？

A. 總結經驗，繼續嘗試B. 短暫難過，很快恢復C. 長時間陷入低落情緒D. 直接放棄、選擇逃避

34. 產生負面情緒后，你能快速調整過來嗎？

A. 很快調整好心情B. 慢慢可以恢復C. 很難走出負面情緒D. 始終無法調節

35. 你認為自己是一個有責任心的人嗎？

A. 有責任心，愿意承擔事務B. 多數時候可以承擔責任C. 不太愿意承擔責任D. 害怕承擔責任

36.

你目前最大的煩惱是什么？（可從學習、家庭、朋友、心情等方面描述）

37.

你最希望爸爸媽媽做出哪些改變，讓你過得更開心、放松？

38.

在學習與生活中，你最希望老師和家長為你提供哪些幫助？

39.

你最喜歡和父母、同學、老師以什么樣的方式相處？

40.

你有預想過你的未來是什么樣子的嗎？可以簡單描述

41. 你的姓名：

42. 你的性別：

男女

43. 監護人的手機號碼：

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